您好!为了解我国成年居民营养健康知识知晓率水平相关情况,国家卫生健康委员会组织了本次调查。本调查为匿名调查,请您根据自己的真实情况填写,我们对您的个人信息进行保密。您提供的信息对本调查非常重要,谢谢您的支持与参与!填写说明:选择题请将相应的选项填在括号()里;填空题填在 ___上。
一、基本情况
请选择您采用的知情同意书签署方式
知情同意书
亲爱的居民:
您们好!
我们是武汉市疾病预防控制中心居民营养健康知识知晓率和体重管理知晓率调查团队成员,现在正面向您开展武汉市居民营养健康知识知晓率和体重管理知晓率问卷调查。
一、调查背景:为落实《武汉市国民营养计划(2019-2030)实施方案》和《武汉市“体重管理年”活动实施方案(2025-2026年)》的要求,推进健康武汉建设,提升居民营养健康素养和体重管理能力,我们拟开展《武汉市居民营养健康知识知晓率和体重管理知晓率调查》工作。调查计划招募21280名调查对象,您的参与对于推动健康武汉工作至关重要。
二、调查形式:调查通过匿名问卷(线上或纸质)形式开展,填写此问卷大概需要花费您大约10-15分钟。
三、数据用途:仅用于统计分析,不涉及个人隐私。您的任何答案都与成绩无关,也不会被其他无关人员知晓。
四、自愿参与:您的参与完全基于自愿原则,有权在调查过程中随时退出,且不会因此受到任何影响。
五、隐私保护:问卷为匿名填写,所有数据将严格保密,仅由研究团队用于统计分析,结果发表时不会泄露任何个人信息。
六、风险与受益:
风险:无,该调查受益大于风险。
受益:帮助您了解自身营养健康知识水平和健康体重管理知识水平,并获取相关指导,促进身体健康。
七、联系方式:如对调查有疑问,请联系:周小琦,电话027-85801786,邮箱food@whcdc.org。
八、知情同意声明:
我已阅读并理解上述内容,自愿参与本次调查。
如您同意,即可开始如下问题的回答;如您不同意,退出即可。
参与者签名:
2.您的身份证号是?
4. 出生年月(阳历):________年________月
6. 和您共同生活的18-64岁成年人有几人(除自己以外)?____________人
10. 您的体重:___.____kg(单位是kg不是斤,保留1位小数,如60.1)
11. 您的身高:______.____ cm(单位是cm不是m,保留1位小数,如180.1)
二、营养健康知识
1. 基于我国居民膳食摄入现状,《中国居民膳食指南》对一般人群的食物摄入建议为( )(每类食物选一个)
2.1 健康成人每人每天吃盐不超过多少克?()(只选一个)
2.2每人每天吃添加糖最好不超过多少克?( )(只选一个)
添加糖:添加到食物或饮料中的糖或糖浆,如添加的白糖、红糖、砂糖、玉米糖浆等。
2.3每人每天烹调油多少克?( )(只选一个)
13. 下面说法正确的是:( )(多选)
16. 请您估计下面食物的重量:( )(每类食物选一个)
注:以中等身材成年女性的手为参照。
32.您是否赞同以下说法?
33. 通常情况下,您进行以下行为的频率?
34. 通常情况下,您吃以下食物的频率是?
36. 通常情况下,您过去一周的身体活动情况
36.1.周一至周五,您平均每天做_________分钟中等强度及以上的有氧身体活动,其中有_________分钟的高强度有氧身体活动。
36.2.在周六和周日两天,您平均每天做_________分钟的中等强度及以上的有氧身体活动,其中有_________分钟的高强度有氧身体活动。
36.3.您通常一周进行_________天肌肉力量练习?
注:身体活动包括职业劳动、家务、上下班走路或各种锻炼等。
有氧身体活动是指躯干、四肢等大肌肉群参与为主的、有节律、时间较长、能够维持在一个稳定状态的身体活动。
中等强度是指活动时感觉有点累,心跳和呼吸都加快,轻微出汗,可以轻松说话;
高强度是指活动时感觉很累,全身出了很多汗,说话较费力或停止运动才能说话,呼吸急促,大口喘气,心跳很快。
肌肉力量练习是指通过特定肌肉群对抗一定阻力的重复用力过程,例如举哑铃、俯卧撑、仰卧起坐、引体向上、对空蹬腿等。
38.您的手机号是?