指导语：
您好！为了在咨询前了解您的一些必要信息，以便为您提供适宜的心理服务，请如实填写以下信息。每位来访者都需要填写下述信息。我们会严格遵守相关法律法规和《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》，妥善保管以下信息。
一、来访者基本信息
联系电话
居住城市（具体到市或区即可）
监护人/紧急联系人姓名
（注：依次为家属/监护人、近亲属、所属单位、社区）
监护人/紧急联系人与本人关系
监护人/紧急联系人电话
您的职业
受教育水平
婚姻状况
二、来访者预约信息
您前来咨询的主要困扰是：
您想预约心理咨询的原因是什么：
您期待从咨询中收获什么（咨询目标）
是否对咨询师性别、年龄等特征有偏好
三、其他信息
您近期遭遇了以下哪些事件（选填）
您目前或曾经是否有心理咨询经历（选填）？
您目前或曾经是否在医院精神科/心理科就诊（必填）？
您是否曾经使用过精神药物治疗（必填）？
您目前是否正在使用精神药物治疗
您目前或曾经，是否有过极端念头/行为（自杀、自伤）（必填）？
还有哪些情况是您希望我们了解的？（选填）