社区心理健康服务需求与供给情况调查表（居民）【复制】
一.社区基本信息
1. 所在辖区
文峰区
北关区
龙安区
殷都区
2. 性别
男
女
3. 年龄
18岁以下
19-35岁
36-55岁
56岁及以上
4. 政治面貌
中共党员
共青团员
群众
5. 受教育程度
初中及以下
高中/中专
本科/大专
研究生及以上
6. 职业状况
在校学生
在职工作者（含企业/事业单位/服务业等）
灵活就业/无业（含个体、自由职业、待业）
退休/其他
7. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
8. 月收入水平
3000元以下
3001-5000元
5001-7000元
7001元以上
9. 智能设备（手机）使用频率
每天多次
偶尔使用
几乎不用
二、现有服务供给情况调查
1.您是否知道本社区提供以下心理健康服务?（可多选）
心理咨询室（如社区诊所内设）
心理健康讲座/工作坊（如压力管理、亲子关系主题）
24小时心理危机干预热线
社工或志愿者上门心理支持
心理健康筛查（如抑郁症、焦虑症筛查）
精神疾病康复支持（如患者家属互助小组）
其他
不清楚
3. 您对现有服务的专业性是否满意?
非常满意（如提供服务的为持证心理咨询师/精神科医生）
基本满意（如社工或受过培训的志愿者提供服务）
不满意（如服务人员缺乏专业知识）
未使用过
4. 您认为服务提供者需具备哪些资质?（可多选）
国家认证心理咨询师
精神科医师
社会工作师
经过系统培训的志愿者
其他
三、心理健康服务需求调查 （请根据您的实际需求，选择最符合您情况的选项;1=不希望，2=很少希望，3=希望，4=非常希望）
3.1服务态度
1.您希望了解心理健康知识吗?
1
2
3
4
2. 您希望接受心理健康服务吗?
1
2
3
4
3. 您希望和心理健康服务人员讨论心理健康问题吗?
1
2
3
4
4. 您希望社区提供心理健康服务吗?
1
2
3
4
3.2服务内容
5.人际关系方面的服务需求
1
2
3
4
6. 婚姻家庭关系方面的服务需求
1
2
3
4
7. 择业和职业发展方面的服务需求
1
2
3
4
8. 孩子学业及身心发展问题的服务需求
1
2
3
4
9. 法律纠纷与财产问题的服务需求
1
2
3
4
10. 生活方式咨询的服务需求
1
2
3
4
11. 个人发展方面的服务需求
1
2
3
4
12. 危机干预方面的服务需求
1
2
3
4
13. 物质依赖方面的服务需求
1
2
3
4
14. 精神疾病预防的服务需求
1
2
3
4
3.3服务途径
15. 通过科普宣传获得服务
1
2
3
4
16. 通过健康教育获得服务
1
2
3
4
17. 通过心理测评获得服务
1
2
3
4
18. 通过建立心理健康档案获得服务
1
2
3
4
3.4服务方式
19. 向心理健康专家面谈咨询
1
2
3
4
20. 向医院门诊医生面谈咨询
1
2
3
4
21. 向精神卫生专家面谈咨询
1
2
3
4
22. 向社区心理咨询工作者咨询
1
2
3
4
23. 与家人交流讨论
1
2
3
4
24. 向朋友咨询
1
2
3
4
25. 通过网上心理健康服务平台
1
2
3
4
26. 电话咨询
1
2
3
4
27. 书信咨询
1
2
3
4
3.5服务机构
28. 医院
1
2
3
4
29. 防疫保健部门
1
2
3
4
30. 精神卫生机构
1
2
3
4
31. 社区心理健康服务中心
1
2
3
4
32. 单位心理健康服务中心
1
2
3
4
33. 学校心理健康服务机构
1
2
3
4
34. 私立心理健康服务机构
1
2
3
4
35. 民间机构
1
2
3
4
3.6服务人员
36. 综合型医院医生
1
2
3
4
37. 专业的心理咨询师
1
2
3
4
38. 自己的家人
1
2
3
4
39. 社区心理健康服务人员
1
2
3
4
40. 同事或朋友
1
2
3
4
41. 民间人士
1
2
3
4
42. AI心理健康咨询
1
2
3
4
43. 自己解决，不寻求帮助
1
2
3
4
44. 任其自然，什么也不做
1
2
3
4
四、AI心理健康咨询服务需求调查
1. 您是否了解AI心理健康咨询服务（如智能聊天机器人、AI心理评估工具等）
完全不了解
听说过但不了解
了解一些
非常了解
2. 您是否愿意尝试使用AI进行心理健康咨询?
非常不愿意
不太愿意
愿意尝试
非常愿意
3. 您认为AI心理咨询最适合提供哪些服务?（可多选）
心理健康知识科普
情绪压力初步评估
日常心理问题咨询
睡眠问题指导
人际关系建议
危机干预初步筛查
其他
4. 您最看重AI心理咨询的哪些特点?（可多选）
24小时随时可用
匿名性保护隐私
免费或低成本，咨询门槛降低
快速响应
无偏见
其他
5. 您对AI心理咨询最大的顾虑是什么?（可多选）
担心隐私泄露
怀疑专业性
缺乏人性化交流
担心误诊
技术使用障碍
其他
6. 如果AI在咨询中检测到以下情况，您是否支持自动转接人工服务?
强烈支持（如涉及自杀倾向、严重暴力等高风险话题时）
支持（如讨论性侵、虐待等敏感隐私问题）
中立
不希望转接，保持纯AI交流
其他建议
7. 您希望AI心理咨询以什么形式提供?（可多选）
手机APP
微信小程序
社区服务中心终端
电话语音服务
网站平台
语音交互助手/智能聊天机器人
其他
8. 您认为AI心理咨询应该与人工心理咨询如何配合?
AI仅用于初步筛查
AI处理简单问题，复杂问题转人工
人工咨询为主，AI作为补充
完全由AI独立完成
其他
9. 您对社区引入AI心理健康咨询服务有什么建议?
10. 您对社区心理健康服务（包括AI服务）还有哪些期待或建议?
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