您的性别：
您的年龄：______ 岁
您的文化程度：
您的健康情况：
您日常的生活自理能力如何？
您对当前生活是否感到满意？
您是否会感觉孤独？
您是否参加过娱乐项目？(例如麻将，广场舞，太极等)
二、农户家庭特征
您的家庭常住人口有几位？
您的子女陪伴时长有多久？（每年）
您的子女居住情况：
您是否有智能手机/电脑/平板等电子设备？
您家中是否接入互联网（宽带/WiFi）？
三、农户经济情况
您的家庭年收入情况：
您的主要收入来源：
您目前经济供养充足性（钱够花吗）:
您是否有足够的养老资金？
您是否有退休金／收入？
您的子女是否主动承担养老经济责任？
四、互联网使用行为
您在日常生活中是否会使用互联网？
您平均每天使用互联网的时长约为：
您在生活中是否使用过以下互联网功能？
您会进行如下操作么？
您在生活中对互联网应用的情感体验是：
在生产中，您是否通过互联网关注农业信息（如种子化肥、新品种、种植技术）？
您通过互联网获取生产信息的主要渠道是？
在过去三个月里，您使用互联网获取农业信息的频率是？
在互联网上关注的农业信息的类型有哪些？
五、使用障碍与认知
您在使用互联网时遇到过哪些困难？
面对互联网相关的问题，您一般的解决方式有哪些？
您认为互联网对生产生活的影响程度是什么？
您是否愿意学习更多的互联网技能？
您认为哪种形式的互联网学习内容更易接受？
六、支持与需求
您希望获得哪些帮助以提升互联网使用能力？
您最希望通过互联网解决哪些问题？
七、农户社会保障
邻里往来给您带来了什么方面的帮助？
您目前的社交活动频率如何？
您是否希望交新朋友？
您希望政府或社会提供哪些支持以改善农村社会关系？
八、农户养老需求
您目前或未来计划的养老方式？
您日常照料的主要依靠是？
您希望将来主要依靠谁来养老？
您对互助养老（邻里相互帮助）感兴趣吗？
如果您选择养老院主要会注重哪一方面?
如果去养老院，您最担心什么？
您是否有精神慰藉需求？