宜昌肠道健康队列调查问卷最终版本

请大家把所有不确定值统一填写为-999。
A 问卷质控信息
1. 调查员姓名
请选择
2. 调查日期
B 个人情况
3. 问卷编码ID
4. 姓名:
5. 性别
6. 出生日期：年：___， 月：___（两位数，例如八月填08），日：___（两位数，例如5日填05）
7. 最高教育程度
请选择
8. 血压：收缩压：___  舒张压：___
9. 体格检查：
身高：___（cm）   
体重：___（kg）
腰围：___（cm）

臀围：___（cm）
C 纳入排除
10. 您最近做肠镜检查的时间为
11. 您最近使用抗生素的时间为
12. 您最近使用益生菌或益生元的时间为
13. 您是否有恶性肿瘤疾病史
D 疾病史
14. 您本人是否确诊过消化系统疾病（除肿瘤）
15. 反流性食管炎 确诊年龄___岁
16. 慢性胃炎 确诊年龄___岁
17. 十二指肠炎 确诊年龄___岁
18. 胃溃疡 确诊年龄___岁
19. 十二指肠溃疡 确诊年龄___岁
20. 克罗恩病 确诊年龄___岁
21. 溃疡性结肠炎 确诊年龄___岁
22. 肠易激综合征 确诊年龄___岁
23. 便秘 确诊年龄___岁
24.  肠道息肉 确诊年龄___岁
25. 肝炎 确诊年龄___岁
26. 其他肠道疾病 确诊年龄___岁
27. 您本人是否确诊过其他系统疾病（除肿瘤）（医生确诊的疾病，不是症状）如果有多项同一系统疾病，在填空中以分号隔开，示例：“冠心病；高血压性心脏病”
E 用药史
28. 您现在是否在使用药物（若被调查者可以回忆起具体药物种类及服用方式，则在填空中填写,格式为：药物名称，服用了几年，每天几片。若服用多种药物，则用分号隔开示例：“厄贝沙坦，10，1；阿托伐他汀，5，2”，若使用注射胰岛素，则第三个数字代表每天使用的单位IU）
29. 您最近一个月患感冒或流感时是否服用过药物（若被调查者可以回忆起服用方式，则在填空中填写,格式为：服用起止时间-每天几片/支。示例：“20240301-20240307，2”，若患者使用的其他类型感冒药且可以回忆出具体药物名称，则在日期前写上名称）
F 营养补充剂与其他
30. 营养补充剂使用频率
  • 几乎不吃
  • 每月2-3次
  • 每周一次
  • 每周2-3次
  • 每周4-6次
  • 每天1次
  • 每天≥2次
多重/复合维生素
维生素A
维生素C
维生素D
其他维生素
钙
铁
锌
镁
深海鱼油
31. 多重/复合维生素，品牌_______,每次____片
32. 维生素A，品牌_______,每次____片
33. 维生素C，品牌_______,每次____片
34. 维生素D，品牌_______,每次____片
35. 其他维生素，种类____，每次____片
36. 钙，品牌_______,每次____片
37. 铁，品牌_______,每次____片
38. 锌，品牌_______,每次____片
39. 镁，品牌_______,每次____片
40. 深海鱼油，品牌_______,每次____片
G 吸烟史
41. 近半年，您是否吸烟（吸烟指每天至少吸一支烟并持续半年以上）？
42. 开始吸烟年龄是：___岁
43. 平均每天吸：____支
44. 戒烟前平均每天吸：_______支
45. 戒烟年龄是：_____岁
46. 近半年，您是否吸入别人抽烟时产生的烟雾（被动吸烟）？
47. 您平均每周被动吸烟的天数：
48. 您平均每天被动吸烟多少分钟：
49. 您已被动吸烟：_______年
H 饮酒史
50. 近半年，您是否饮酒(指每周至少饮酒1次以上，持续至少半年)？
51. 您开始饮酒年龄是:___岁
52. 您平均每周饮酒次数
53. 您喝什么酒（多选）
54. 高度白酒（52度及以上）: 平均 ___次/周，____ 毫升/次（一两为50毫升）
55. 低度白酒（42度及以下）: 平均 ___次/周，____ 毫升/次（一两为50毫升）
56. 啤酒: 平均 ___次/周，____ 瓶/次（一瓶为500毫升）
57. 葡萄酒: 平均 ___次/周，____ 毫升/次（一两为50毫升）
58. 米酒: 平均 ___次/周，____ 毫升/次（一两为50毫升）
59. 黄酒: 平均 ___次/周，____ 毫升/次（一两为50毫升）
60. 如果您已戒酒,戒酒的年龄是____岁
I 体力活动问卷
61. 职业
请选择
62. 在过去一年里，您上班时是以静坐或站立为主或是以干体力活为主?
63. 您每周平均工作___小时?
64. 在过去一年里,您通常采用什么方式上下班或外出干活？
65. 您每天上下班(外出劳动)时,花在路上的往返时间通常有多长?____分钟
66. 您每年所从事的农业劳动是否有明显的农忙和农闲季节之分:
67. 每年的农忙季节累计持续时间有多长 ___月 
68. 农忙季节时,您干活一般以什么方式为主？
69. 在过去一年的农忙季节时，您平均一天干农活___小时
70. 通常情况下（或非农忙时）您平均每周干___小时农活
71. 除农活外，您平时是否还同时做其它正式工作:
72. 您所从事的其他工作,干活时是以静坐或站立为主还是以重体力活动为主?
73. 除农活外，您一般每周做其他工作的累计时间有___小时/周
74. 您外出工作/干活时，每天在路上步行或骑车的来回时间共有___分钟
75. 过去一年里，您经常进行以下哪些锻炼（至少每月一次）
76. 在过去一年里,您进行太极拳/气功/散步的频率为
77. 您每次进行太极拳/气功/散步的时间有多长____小时
78. 在过去一年里,您进行长跑/健美操的频率为
79. 您每次进行长跑/健美操的时间有多长____小时
80. 在过去一年里,您进行球类运动如篮球、乒乓球、羽毛球等的频率为
81. 您每次进行球类运动如篮球、乒乓球、羽毛球等的时间有多长____小时
82. 在过去一年里,您进行快走/保健操/秧歌的频率为
83. 您每次进行快走/保健操/秧歌的时间有多长____小时
84. 在过去一年里,您进行游泳的频率为
85. 您每次进行游泳的时间有多长____小时
86. 在过去一年里,您进行其他运动,如爬山、室内锻炼、跳绳的频率为
87. 您每次进行其他运动,如爬山、室内锻炼、跳绳的时间有多长____小时
88. 您平均每周做各类家务活 包括带孩子 累计时间有多长?_____小时/周
89. 您平均每周业余时间看电视/读书报/打牌/编织等坐立时的时间有多长?_____小时/周
90. 您每天夜间通常几点睡___：___。几点起：___：___。（采用24小时制，注意填写2位数字，比如早上7点5分起床，记录为07:05）
91. 您每天午睡通常___小时
J 女性健康
92. 您的绝经状态为
93. 停经年龄为____岁
94. 您是否接受过更年期激素治疗
95. 您目前是否正在使用雌激素、孕激素等荷尔蒙类药物（雌二醇、己烯雌酚、黄体酮、地屈孕酮、苯丙酸诺龙等）
K 家族史
96. 您的直系亲属（父母、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹）中，是否有人患结直肠癌
97. 直系亲属中诊断肠癌的共有几人？
98. 诊断肠癌的直系亲属中诊断时年龄最小的是几岁
L 虚弱评估
99. 身体机能
  • 否
  • 部分
  • 是
1.吃饭困难
2.使用厕所困难
3.穿衣困难
4.洗澡或淋浴困难
5.财务管理困难
6.乘坐交通工具困难
7.购物困难
8.做饭困难
9.使用电话和其他通讯设备困难
10.服药困难
11.家务和基本的家庭活动困难
12.行动不便：难以行走100码（91.44m）或一个街区
13.行动不便：长时间坐着后难以从椅子上站起来
14.行动不便：难以在不休息的情况下爬上几段楼梯
15.行动不便：难以举起或携带10磅/斤以上的重物
16.行动不便：弯腰、跪地或蹲下时有困难
17.移动性：难以从桌子上捡起硬币
18.机动性：难以将手臂伸到肩膀以上
100. 过去一年体重减轻超过4.5kg（是=1，否=0）
101. 感到疲惫（每周3-4天）
102. 睡眠质量
103. 身体疼痛
104. 自我报告健康状况
105. 过去一年健康变化
106. 流行病学调查用抑郁自评量表（CES-D-10）
几乎没有(少于一天)；很少有(1-2天)；经常有(3-4天)；差不多一直有(5-7天)
  • 几乎没有
  • 很少有
  • 经常有
  • 差不多一直有
1. 我最近烦一些原来不烦心的
2.我不能集中精力做事情
3.我感到消沉
4. 我觉得做每件事都费力
5. 我感到未来有希望
6.我感到害怕
7. 我睡不安稳
8. 我感到快乐
9. 我觉得孤独
10. 我提不起劲儿来做事
M 饮茶情况
107. 在过去一年里，您一般多久喝一次茶?
108. 在过去一年，您一般每周饮茶有几天会饮茶?
109. 您开始经常饮茶年龄 :____岁
110. 您主要饮茶种类:
111. 请问您一天喝____毫升水
N 认知评估
112. 现在是哪一年?
113. 现在是什么季节?
114. 现在是几月?
115. 今天是几号?
116. 今天星期几?
117. 咱们现在在哪个国家?
118. 咱们现在在哪个城市?
119. 咱们现在在哪个镇?
120. 这里是哪个村?
121. 这里是第几楼层
122. 我告诉你三种东西，我说完后你重复一边这三种东西是什么，皮球、国旗、树木，请你记住，过一会还要你回忆出他们的名字。 3 2 1 0
123. 100-7=
124. 93-7=
125. 86-7=
126. 79-7=
127. 72-7=
128. 现在请你说出刚才让你记住的三种东西
129. 出示手表或手机）这个东西叫什么?
130. 出示铅笔）这个东西叫什么?
131. 请你跟着我说:吃葡萄不吐葡萄皮
132. 我给你一张纸，请按我说的去做，“用右手拿着这张纸，双手把它对折，放到左腿上”
133. 请你念一念这句话，并按照上面的意思去做:请闭上你的眼睛
134. 请你写一个完整的句子
135. （出示图案）请你照这个样子把它画下来
问卷结束，感谢您认真填写！
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