山区农村中老年居民饮水健康与水质认知调查问卷
请问您的住址在哪里（具体到省/市/区/乡镇/社区）
性别
A男
B女
请问实行的供水方式是什么？
A.集中式供水
B.分散式供水
C.不清楚
您认为集中式供水有哪些优点？
A.通常以较大型水源为取水点
B.水质保障程度高
C.具备完善的设施
D.水质监测和维护更规范
请问您主要的饮水来源是什么？
A.自来水
B.瓶装水
C.山泉水
D.井水
请问您家的饮水习惯是什么
直饮
煮沸
两者都有
您是否患有过结石
是
否
您身边的人是否患有过结石
是
否
如果您患有过结石，请问患有结石的时间点是什么
更换供水方式前
更换供水方式后
您认为患有结石的原因是什么？
A.喝水太少
B.吃太多草酸食物
C.吃太多高蛋白食物
D.吃太多高盐食物
E.吃太多高糖食物
F.缺乏运动
G.水质问题
H.遗传
您认为患结石与饮水的水质有关吗？
A.一定有关
B.可能有关
C.无关
D.不清楚
您认为当地的水质如何？
A.很好
B.一般
C.较差
D.很差
您希望目前的供水主要问题在哪里？
A.水质硬度高
B.微生物污染
C.水源保护不当
D.供水不稳定
9.您希望政府改善供水方面可以采取哪些措施？（可多选）
A水质检测
B推广集中供水
C普及家庭净水设备
D开展用水健康知识宣传
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