老年脑卒中患者问卷调查

尊敬的先生/女士:
您好,非常感谢您参与此次关于脑卒中患者及配偶的调查,此次调查旨在了解脑卒中康复期患者的一般状况、社会融入、灵性健康、灵性应对和心理弹性等,调查研究的结果会对今后我们对脑卒中患者实施有效的干 预,促进肢体恢复、预防疾病再发起到积极的作用,这为医护人员为您提供适宜的帮助奠定了基础。因此,请您根据自己的实际情况逐项认真填写,并在相应的答案内点“·”。所有选项均无对错之分,如有理 解模糊的地方,您可标注并向发放问卷医护人员咨询。
您提供的资料我们将严格保密,全部资料仅做统计分析之用,请您放心填写。您可以根据自身情况自愿决定是否参加本项研究。您是否参加本项研究或中途退出,不会对您与医护人员的关系及今后的诊疗和护 理造成任何影响。感谢您的支持与配合,祝您早日康复!

一、一般人口学与疾病相关资料

编号 (姓名首字母大写+住院号)
电话 (选留)
出生年月
文化程度
职业
民族
有无宗教信仰
8. 身高____cm
9. 体重____kg
就医支付方式
月收入 (元/月)
居住状况
婚姻状况
饮酒史
吸烟史
平均每日活动量
脑卒中类型
脑卒中病程 (距首发) 
发病次数
是否合并其他疾病
脑卒中家族史

二、社会融入量表(Social Inclusion Scale,SIS

  • 非常不符合
  • 不符合
  • 符合
  • 非常符合
1.我觉得自己是被朋友认可和接纳的
2.我有和朋友外出进行一些社交活动
3.我认为我在社会上扮演了一个有用的角色
4.我有每周都会见面或聊天的朋友
5.我认为自己做的事是受人重视的
6.我觉得自己是被邻居认可和接纳的
7.我觉得自己是被家人认可和接纳的
8.我很清楚自己享有的权利
9.我觉得自己可以自由地表达我的观点、想法、信仰
10.我有去过一些新地方
11.我知道一些其他民族的文化习俗
12.我参加了为人们提供心理服务以外的团体、俱乐部或组织
13.我参加了一些文化活动(例如看电影、听音乐会、参观博物馆等)
14.我参与过一些运动、游戏或体育活动
15.我曾在慈善机构或者当地相关组织中帮忙我感到非常孤独,至被孤立
16.我觉得有人因为“我的需求”或'我的为人’而看不起我
17.我觉得白天独自一人在家附近散步不安全
18.我对自己居住的地方缺乏安全感
19.我觉得自己是被邻居认可和接纳的
20.我觉得自己是被家人认可和接纳的

三、灵性健康

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
1.我有可以谈心的家人
2.我喜欢帮助家人解决问题
3.当我有困难时,我常可以获得家人的帮助
4.我可以与大部分的家人相处得很好
5.我会思考如何让生活过得充实
6.我会思考自己人生的长远目标是什么
7.我会尽力让自己的生活过得有意义
8.我会规划自己的生涯
9.我会尽力扮演好人生的角色
10.我会努力完成自己人生长远的目标
11.我会把挫折认为是一种考验
12.当遭遇挫折时,我能坦然面对,不惊不惧
13.当我道遇挫折时,相信自己有自我疗伤的能力
14.我经常用积极乐观的态度去面对生活中的挫折
15.即使在受挫时,我仍相信人生是美好的
16.我可以从挫折中体验到自己的能力
17.我希望得到神(例如:上帝、老天爷、神明、佛祖、菩萨等)的庇祐
18.我相信宗教或信仰可以帮助自己渡过难关
19.宗教活动(例 祷告、求神问卜、拜...等) 常带给我很大的帮助
20.我相信有神(例如 上帝、老天爷、神明、佛祖、菩声等)的保佑,使我心安
21.我能够欣赏自己的优点
22.我能够接受自己的缺点
23.我喜欢自己
24.我认为自己是有价值的人

四、灵性应对

  • 从不
  • 几乎不
  • 有时
  • 几乎总是
  • 总是
1.我会用我的善行、善念去面对困境
2.挫折是上天对我的惩罚,提醒我应该更加注意自己的言行
3.我努力使自己的行为符合道德规范,进而体验道德带来的高尚感
4.我曾透过大自然体验到那个巨大的存在给予我的力量
5.我愿意为他人提供帮助,奉献使我感到快乐
6.即使在困境中,我也仍然对社会充满关爱,感恩他人
7.遇到挫折时,我会寻求某些宗教理念,并从中获得力量,甚至超越生死
8.我会按照神灵的意愿去处理问题
9.我愿意通过宗教找到心灵归宿
10.无奈之时,我会向上天请求帮助
11.我会通过探索生命的价值,去度过难关
12.我认为世界上存在着某种更高的主宰力量
13.面对困难,我会选择积极应对,但不强求,一切顺其自然
14.我认为平心静气更能使人保持清醒,从而应对困难
15.我认为每一次克服困难的过程,都是在不断超越自己的过程
16.我想要了解宇宙的奥秘,探索生命的意义
17.我会与自己的内心“对话”,探索前进的方向

五、心理弹性

  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1 当事情发生变化时,我能够适应
2 无论人生路途中发生任何事情,我都能处理它
3 面临难题时,我试着去看到事物积极的一面
4历经磨练会让我更有力量
5 我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
6 我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
7压力之下,我仍然能够集中精神地思考问题
8 我不会轻易被失败打倒
9 在处理生活中的挑战和困难时,我觉得我是个坚强的人
10 我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉,例如悲伤、害怕和生气

六、社会参与

  • 无缺陷
  • 有缺陷
  • 严重缺陷
1.职业和工作
2.婚姻职能
3.父母职能
4.社会交往
5.家庭外的社会活动
6.家庭内的活动
7.家庭职能
8.个人生活自理
9.对外界的兴趣和关心
10.责任心和计划
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