康养老人心理健康调查问卷

 编号：__

贵州省农村老年人心理健康状况调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶：

您好！感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。

本调查旨在探讨贵州省康养社区老年人群生活质量、生活满意度及相关影响因素，进而为患者改善心理状态、提高生活质量制定有针对性且适宜的健康管理方案和心理干预措施。

答案没有对错之分，不会对您造成任何不良影响。这种信息资料是其他人无法提供的，需要您亲自提供，请您不要有所顾虑，根据您的实际情况真实地回答。 我们会对您的回答严格保密。

衷心感谢您的合作！

祝您身体健康！

知情同意书

项目名称：贵州省康养社区老年人心理健康状况调查

我同意参与本次调查。我已经了解以下事项：

参与本调查完全是自愿的；在调查的过程中我随时可以退出，或收回以前我提供的信息；只有本调查的研究者可以接触我提供的信息；我提供的所有信息都将被严格保密。

本人签名：__愿意参加这项调查

调查员：__专业：__ 贵阳康养职业大学

填表时间：2025年 7月 X日

1. 您的姓名：
2. 您的年龄：
3. 请选择您的民族：
请选择
4. 您的性别：
5. 您的教育程度
6. 您的职称是
7. 您退休前的职业是：
8. 您每月的可支配收入为（如退休金额、职业年金及生活补贴等）：
9. 请选择省份城市与地区:
10. 身高（cm）：
11. 体重（kg）：
12. 您的主要负担是：
13. 您的婚姻状况是：
14. 您的患病状况是：
15. 您的烟龄为：
16. 您的饮酒年限为：
17. 您入住康养中心的时间是：
18. 您每年在康养中心的居住时长是（月）：
19. 抑郁/焦虑
  • 没有
  • 有几天（＜7天）
  • 有一半时间（7-10天）
  • 几乎天天（＞10天）
做任何事情都觉得沉闷或者根本不想做任何事
情绪低落、抑郁或绝望
难以入睡；半夜会醒，或相反，睡觉时间过多
觉得疲倦或没有活力
胃口极差或饮食过量
不喜欢自己— 觉得自己做的不好，对自己失望或有负家人期望
难以集中精神做事，例如看报纸或看电视
其他人反映你行动或说话迟缓，或者相反，你比平常活动更多 —— 坐立不安、停不下来
想到自己最好去死或者自残
感觉心神不安、焦虑或者高度紧张
不能停止或控制担心
为各种各样的事情过度担心
难以放松
感觉非常烦躁而难以坐住
变得易恼火
害怕发生可怕的事情
20. 日常活动能力
  • 完全没问题
  • 有些困难
  • 很困难
  • 无法完成
穿衣
洗澡
行走
上厕所
吃饭
梳洗（洗脸刷牙）
打电话
购物
做饭菜
做家务
洗衣服
使用交通工具（如乘公共汽车）
吃药
理财(处理自己的钱财)
21. 自尊量表
  • 很不符合
  • 不符合
  • 符合
  • 很符合
我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
我感到我有许多好的品质。
*归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。
我能像大多数人一样把事情做好。
*我感到自己值得自豪的地方不多。
我对自己持肯定的态度。
总的来说，我对自己是满意的。
我希望能为自己赢得更多尊重。
*我确实时常感到自己毫无用处。
*我时常认为自己一无是处。
22. 数字素养
  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 非常符合
我会在日常生活中使用 App 进行购物、出行、社交、看病、防疫等
我可以根据需要浏览、检索、查询相关信息
我能简单地整理、保存自己的照片、视频等，并防止其丢失
我可以辨别网络谣言、电信诈骗、信息窃取等不法行为，并且有办法保护自己不受其侵害
我可以控制一天里玩电子游戏、刷朋友圈和短视频等的次数和时间
我会制作和发布网络小视频、短视频等
23. 孤独感
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 一直
缺少别人的陪伴
没有人可以求助
我是一个愿意交朋友的人
我感到被冷落
我感到和其他人疏远了
我需要的时候，我能找到人陪我
我因为很少与别人来往而感到伤心
虽然身边有人陪，但没有人关心我
24. 社会支持
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
在我遇到问题时有些人(领导/亲戚/同事)会出现在我的身旁
我能够与有些人（领导、亲戚、 同事）共享快乐与忧伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
当我有困难时有些人(领导/亲戚/同事)是安慰我的真正源泉
我的朋友们能真正的帮助我
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中有些人（领导/亲戚/同事）关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题
25. 生活满意度
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 不太同意
  • 不确定
  • 有点同意
  • 同意
  • 完全同意
就大多数方面，我的生活与我的理想接近
我生活的状况良好
我对我的生活很满意
目前为止，我已经得到了生活中我期望得到的重要东西
假如我能重新活一次，我几乎不会去做任何改变
26. 您观察下方线段，请选择您认为符合您的疼痛等级。
27. 上个月,您的身体有疼痛吗?
生命质量（28-32题）
以下是关于您生活质量方面的情况，请您根据自己的实际情况填写最佳答案
28.

请您根据过去的四周内自己的感受和体会，选出最符合您情况的选项。

  • 极好
  • 非常好
  • 好
  • 相当不错
  • 差
总体而言，你认为你的健康状况如何?
29.

下列项目是您在日常生活中可能进行的活动。以您目前的健康状况，您在进行这些活动的时候是否受到限制？如果是，程度如何？

  • 很大限制
  • 一些限制
  • 没有限制
中等强度活动诸如搬桌子、打太极拳等
上几层楼梯
30.

在过去四周里的日常生活里，您有多长时间，因为身体原因

  • 所有时间
  • 大部分时间
  • 有些时间
  • 偶尔
  • 从来没有
使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分
您日常活动的种类受到限制
31.

在过去四周的日常生活里，您有多长时间，因为情绪原因

  • 所有时间
  • 大部分时间
  • 有些时间
  • 偶尔
  • 从来没有
【标签】
在过去四周，使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分
在过去四周，做事不如往常细心
32. 在过去四周的日常生活里，您有多长时间，因为情绪原因
  • 一点也不
  • 有一点
  • 轻度
  • 中度
  • 严重影响
在过去四周，您身上的（关节、腰、颈等）疼痛在多大程度上妨碍您的日常生活、户外活动或家务劳动等？
33.

这些问题是过去的四周里您的感觉，请选出一个最接近您感觉的答案。在过去的四周的日常生活里，您有多长时间：

  • 所有时间
  • 大部分时间
  • 有些时间
  • 偶尔
  • 从来没有
在过去四周，你感到心平气和的时间？
在过去四周，你精力充沛有多长时间？
在过去四周，你有多长时间感到心情不好，闷闷不乐？
34. 这些问题是过去的四周里您的感觉，请选出一个最接近您感觉的答案。在过去的四周的日常生活里，您有多长时间：
  • 常常妨碍
  • 大部分时间妨碍
  • 有些妨碍
  • 偶尔妨碍
  • 没有妨碍
在过去四周，你的健康状况或情绪问题有多长时间干涉你的社交活动（像访友，亲戚等）？
35.

近1个月，（晚上）上床睡觉通常是点钟。（填24时式）

36.

近1个月，从上床到入睡通常需要 几分钟？

37.

近1个月，通常(早上)几点起床。

38.

近1个月，每夜通常实际睡眠几小时（不等于卧床时间）。

39.

近1个月，是否因下列情况影响睡眠而烦恼：

  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a . 入睡困难（30 分钟内不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒
c . 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
e . 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
g. 感觉热
h. 做恶梦
i. 疼痛不适
j. 其他影响睡眠的事情
40.

近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

41.

近1个月，您用药物催眠的情况

42.

近1个月，您常感到困倦吗

43.

近1个月，您做事情的精力不足吗

44. 请输入您的手机号码：



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祝您身体健康，万事顺意，谢谢！
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