乳腺健康与情绪状态调查问卷

尊敬的女士:
    您好!我们正在进行一项关于女性健康与情绪状态的科学研究。本研究旨在了解乳腺健康与抑郁情绪感受之间的潜在联系。您的参与对我们的研究至关重要,将有助于增进对女性健康的理解。

    问卷大约需要 5-10分钟完成。所有信息将被严格保密,仅用于学术研究,不会泄露任何个人身份信息。问卷结果不会对您的医疗或个人生活产生任何影响。

    参与完全自愿,您可以在任何时候退出调查。完成问卷即表示您知情并同意参与本研究。

    感谢您宝贵的时间和贡献!

1.请问您的姓名是什么?
2.请问您的门诊号住院号是多少?(填写示例:5000123412或0004691234
3. 3.您的年龄: ______ 周岁
4. 4.您的身高: ______ 厘米 (cm)
5. 5.您的体重: ______ 公斤 (kg)
6.您的腰围是多少?(cm)
7.您的臀围是多少?(cm)
8.您的最高教育程度:
9.您目前的主要职业状态:
9a.详细职业:
10.您的婚姻状况:
11.您是否曾怀孕?
11a.请问您的怀孕次数:__?(填写示例:1)
11b.请问您的生孩子次数:__?(填写示例:1)
12.您吸烟吗?
12a.请问您吸烟史多少年?(填写示例:15
13.您饮酒吗?
13a.请问您饮酒史多少年?(填写示例:15
14.您的月经状况:
15.您是否曾被医生通过影像学检查,诊断患有乳腺良性肿瘤(例如:乳腺纤维腺瘤、乳腺囊肿、乳腺导管内乳头状瘤、乳腺腺病等)?
15a. 您首次被影像检查确诊为乳腺良性肿瘤大约是在__月前? (单位:月)(填写示例:12)
15b.您在得知影像诊断结果后,进行了什么治疗?
15c. 您经病理确诊的是哪种类型的乳腺良性肿瘤? 
16.您是否进行过定期的乳腺健康检查(如乳腺超声、钼靶)? 
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
17,我过去1周内因一些小事而烦恼
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
18,我过去1周内不太想吃东西,我的胃口不好
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
19,即使家属,朋友想帮我,我过去1周内仍然无法摆脱心中的苦闷
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
20,我过去1周内觉得和一般人一样好
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
21,我过去1周内在做事时无法集中自己的注意力
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
22,我过去1周内觉得意志消沉
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
23,我过去1周内感到做任何事都很费力
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
24,我过去1周内觉得前途是有希望的
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
25,我过去1周内觉得我的生活是失败的
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
26,我过去1周内感到害怕
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
27,我过去1周内睡眠情况不好
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
28,我过去1周内感到高兴
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
29,我过去1周内比平时说话要少
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
30,我过去1周内感到孤单
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
31,我过去1周内觉得别人不友善
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
32,我过去1周内觉得生活得很有意思
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
33,我过去1周内会哭泣
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
34,我过去1周内感到忧愁
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
35,我过去1周内觉得人们不喜欢我
说明:每一个问题后有四个选项,分别表示:
没有或非常少(过去1周内,出现这类情况的日子不超过1天
很少(过去1周内,有1-2天有过这类情况)
常有(过去1周内,3-4天有过这类情况)
几乎一直(过去1周内,有5-7天有过这类情况)
36,我过去1周内觉得无法继续我的日常工作
37.您是否有精神疾病(如抑郁症、焦虑症、双相情感障碍、精神分裂症等)的临床诊断史?
38.您目前或以前是否因情绪问题(如抑郁、焦虑等)接受治疗(如心理咨询、药物治疗)?
38a.您目前或以前因情绪问题(如抑郁、焦虑等)接受了哪种治疗方式?
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