社区老年人口腔健康情况调查

尊敬的先生、女士：

       您好！感谢您参与研究，我们正在进行一项关于社区老年人口腔健康影响因素的调查。首先向您表示最真挚的谢意，感谢您百忙之中可以抽出时间参与此次调查。下面答案请您填写或通过“√”来选择，所有题目答案均无对错之分，请您根据自己的实际情况作答。本问卷所收集的信息仅供此次研究所用，我们会对您提供的信息严格保密，保障您的信息安全，请您放心作答。

——重庆大学

1.性别：
2.年龄：（岁，实足年龄）
3.民族：
4.居住地：
5.文化程度
6.婚姻状况
7.居住状况
8.医疗付费方式（可多选）:
9.身高: （厘米，cm，填写整数）
10.体重: （千克，kg，填写整数）
11.相较于您所在城市，您的家庭收入情况如何？

12.您平时进食以下食品或饮料的频率如何？

  • 每天≥2次
  • 每天1次
  • 每周2-6次
  • 每周1次
  • 每月1-3次
  • 每月＜1次或从不
甜点心（饼干、蛋糕、面包）及糖果（巧克力、含糖口香糖）
甜饮料（糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁等果汁、柠檬水等非鲜榨果汁）
加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡
新鲜水果（苹果、梨、香蕉、柑橘类、瓜类等）
新鲜蔬菜（青菜、白菜、十字花科、葱蒜类、菌藻类等）
谷薯类（大米、面粉、土豆、红薯、红豆、绿豆等）
大豆类（豆浆、豆腐、豆花、豆皮等）
肉类（鸡肉、鸭肉、猪肉、牛羊肉等）
乳类（牛奶、奶粉、酸奶、奶片等）
蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋等）
鱼虾贝类（鱼、虾、蟹、贝等）
13.吸烟情况
14.饮酒情况
15.是否规律锻炼:（每天累计至少30分钟中高强度运动？中高强度运动是指让你气喘吁吁、心跳加快的运动，如太极拳、快走、跑步、跳健身操、搬重物等）
16.您觉得现在您自己的健康状况怎么样?
17.您是否患有以下疾病:（有医生明确诊断的，可多选或单选）
口腔健康状况调查
18.您的牙齿数量情况：（选择一项填写即可）
19.您是否有假牙:
20.您对您的假牙满意吗?
21.您对假牙不满意原因:
22.您最近一次看牙是什么时候?
23.您是否到医疗机构洗过牙:
24.是否能够咀嚼硬的食物，如萝卜泡菜?
25.与6个月前相比，吃硬的食物是否更困难?
26.最近喝茶或汤是否会出现呛咳?
27.是否经常感到口腔干燥?
28.过去1年内，外出活动频次是否减少?
口腔健康知识、态度、行为调查

29.您对下列说法的看法如何？

  • 同意
  • 不同意
  • 无所谓
口腔健康对自己的生活很重要
定期口腔检查是十分必要的
牙齿的好坏是天生的，与自己的保护关系不大
预防牙病首先靠自己
30.您认为下列的说法是否正确？
  • 正确
  • 错误
  • 不知道
刷牙时牙龈出血是正常的
细菌可以引起牙龈发炎
刷牙对预防牙龈出血没有用
细菌可以引起龋齿
吃糖可以导致龋齿
氟化物对保护牙齿没有用
窝沟封闭可保护牙齿
口腔疾病可能会影响全身健康

31.您使用下列用品清洁牙齿的频率如何？

  • 每天≥2次
  • 每天1次
  • 每周2-6次
  • 每周1次
  • 每月1-3次
  • 每月＜1次或从不
手动牙刷
电动牙刷
牙签
牙线
口腔健康管理情况调查

32.您的口腔健康素养情况

  • 没有任何困难（1分）
  • 没有困难（2分）
  • 一般（3分）
  • 有困难（4分）
  • 非常困难（5分）
关注自己的牙齿或口腔健康
花时间去做对牙齿或口腔健康有益的事情
读懂相关的文字信息，例如牙医给您的诊疗单
读懂牙科门诊和候诊室提供的有关牙齿或口腔健康信息手册
带您的家人或朋友去看牙医
请求其他人陪同一起去看牙医
负担看牙医的费用(诊疗费和检查费)
负担牙齿或口腔保健的费用
知道怎样去看牙医
知道看牙医需要做些什么
征求牙科专业人员关于牙齿或口腔保健的意见
能够利用牙医给出关于牙齿或口腔保健的信息，作出相应的决定
执行牙医的医嘱
采纳牙医的建议作出相应的决定

33.您的牙科焦虑情况

  • 轻松
  • 有一点不安
  • 紧张
  • 害怕或焦虑
  • 很害怕或很焦虑，以至有时会出汗或感到身体不舒服
今天您要去看牙，当您认为必须去看牙病时，您在家里的感觉如何？
现在您正在候诊室等待进入牙科诊室，您的感觉如何？
想象您在牙科治疗椅上，当牙医准备钻您的牙时，您的感觉如何？
如果你的牙齿要被打磨抛光，您的感受如何？
想象您在牙科治疗椅上，当牙医准备在你的牙龈内注射麻醉时，您的感觉如何？

营养情况调查

1.既往3个月来是否因饮食、消化、咀嚼或吞咽困难致摄入减少
2.近3个月内体重是否减轻?
3.活动情况如何?
4.近3个月来是否受过心理创伤或罹患急性疾病?
5.神经心理问题:
睡眠质量情况调查
39. 1.近1个月，晚上上床睡觉通常是______点钟。
40. 2.近1个月，从上床到入睡通常需要______分钟。
41. 3.近1个月，通常早上_____点起床。
42. 4.近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时(不等于卧床时间)。
5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼:
  • 无
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做恶梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
7.近1个月，您用药物催眠的情况
8.近1个月，您常感到困倦吗?
9.近1个月，您做事情的精力不足吗?
整体健康状况调查

您做下列事情是否有困难？

  • 没有任何困难
  • 有一点困难
  • 有中度困难
  • 有重度困难
  • 完全无法做到
四处走动
照顾自己
日常活动

您是否有如下感受？

  • 没有
  • 有一点
  • 中度
  • 严重
  • 非常严重
疼痛或不舒服
焦虑或抑郁

如果用分数反应健康状况的好坏，100分代表您心目中最好的状态，0分代表您心目中最差的状态，请问您给自己的健康打分。

最差的健康状态(0)
最好的健康状态(100)
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