老年人健康状况调查

一、基本情况
1、年龄:
2、性别
3.

您的身高______cm,  体重______kg

3、婚姻状况:
4、教育程度:
5、每月服用药物及检查身体所花费用数额（单位/元）:
6、您目前所从事的职业:
7、您是否有以下疾病的家族遗传史?（可多选）
8、您属于一下九种中医体质的哪种?
二、健康与医疗保健状况
1、您的身体有没有患以下疾病?（可多选）
2、您感觉不舒服时，是否会到定点门诊或医院检查（如测量血压、心率等）并确定自己的身体状况。
3、当您轻微感觉不适后其行为倾向于。
4、您是否经常锻炼（如晨练、散步、打太极拳等）。
5、您一般一周锻炼次数是?
6、您每次锻炼持续的时间一般在?
7、您平时参加锻炼的项目是（可多选）?
8、您的睡眠质量如何?
9、您一般每天的睡眠时间是否能达到6小时左右?
10、您是否吸烟或饮酒？（若有此行为请在选项空格后填下频率）

11、您每日玩棋牌类游戏、观看手机网络视频等的时间？

12、您通常通过什么方式获得养生知识？（可多选）

13、您是否关注广播中的药品、保健品、医疗设备广告推销节目。
15、您希望我们提供哪些方面的健康保健知识呢？(可多选）

14、您是否有正在使用健康保健产品或专业的健康养生服务？

三、心理需求状况

1、您对您现在的生活满意吗？

2、您平日是否使用手机、互联网与外界交流？

3、您是否希望所在社区或村镇有专供中老年人读书看报等的文化场所？

4、您与家人的沟通方式？

5、您是否经常留意一些有关养生的知识？

四、饮食营养状况
1、您的饮食口味情况怎么样呢?
2、您的主食食品主要是什么?
3、您知道人体必需营养素吗?
4、怎么预防人体营养健康缺乏症?（多选）
5、您知道高盐饮食对健康造成有哪种危害?
6、您多久吃一次水果?
7、您每天摄入蔬菜的量:
8、您知道中老年人高发病（心脑血管、高血压、糖尿病、高血脂、肿瘤）的饮食知识吗?
9、您是否经常留意一些有关“饮食与健康”的报道?
10、如果我们为您提供一些关于一些营养健康饮食的知识讲座，您乐于学习吗?

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