老年人健康照护需求调查问卷

尊敬的老人（或老人家属）：
您好！为了全面、深入地了解养老院老年人的健康照护需求，以便为大家提供更优质、更个性化的服务，我们精心设计了这份问卷。您的每一个回答都对我们至关重要，请您根据实际情况认真填写。问卷采用匿名方式，我们将对您的信息严格保密。感谢您抽出时间参与！

一、老人基本信息

1. 老人的性别:

男女

2. 2. 老人的年龄:______岁

3. 老人的文化程度:

未上过学小学初中高中/中专大专及以上

4. 老人在养老院的居住时长:

不到半年半年-1年1-3年3年以上

二、健康状况评估

5.疾病情况:老人是否患有以下慢性疾病（可多选）:

高血压糖尿病冠心病脑血管疾病（如脑梗、脑出血）慢性阻塞性肺疾病（COPD）关节炎骨质疏松症其他（请注明）:如有，请说明患病时间及目前的治疗情况:

6.身体功能：

老人的日常活动能力如何（如穿衣、洗澡、进食、上下床等）?

完全自理部分需要帮助完全依赖他人

老人的移动能力怎样（如行走、上下楼梯）?

可以自由行走需要辅助器具（如拐杖、轮椅）基本不能行走

7. 认知与精神状况:

老人是否存在记忆力减退、认知障碍等问题?

无轻度（偶尔忘记事情，但不影响生活）中度（经常忘记重要事情，生活受到一定影响）重度（严重认知障碍，生活完全依赖他人）

老人是否有情绪问题（如焦虑、抑郁）?

无偶尔有经常有

三、健康照护具体需求

（一）医疗照护需求

8. 老人是否需要定期的医疗检查（如血压、血糖、血脂监测等）?

每天需要每周需要每月需要每季度需要偶尔需要

9. 老人是否需要药物管理服务（如提醒服药、协助服药等）?

是，需要详细的药物管理（包括药物种类、剂量、时间等提醒和协助）是，仅需要简单的提醒否

10. 老人是否有伤口护理、导管护理（如导尿管、鼻饲管等）等专业医疗护理需求?

有，伤口护理（请说明伤口情况:）有，导管护理（请说明导管类型:）无

（二生活照料需求）

11. 在饮食照料方面，老人有哪些特殊需求（如低盐、低糖、流食等）?

无特殊需求低盐饮食低糖饮食低脂饮食流食或半流食其他（请注明）:

12. 老人对个人卫生照料（如洗澡、理发、修剪指甲等）的频率和方式有何要求?

频率:每天[ ]次每月[ ]几次方式:[ ]完全由护理人员协助[ ]部分自己完成，部分需要协助

13. 对于睡眠照料，老人是否有特殊需求（如使用特殊床垫、定时翻身等）?

是（请说明具体需求:）否

（三）康复护理需求

14. 老人是否需要进行康复训练（如肢体功能康复、语言康复、认知康复等）?

是，肢体功能康复（请说明康复部位和目标:）是，语言康复是，认知康复否

15. 如果需要康复训练，希望的训练时间和频率是怎样的?

时间:上午、下午、晚上频率:每天一次、每周多次、每周一次

16. 老人是否希望参加社交活动（如文艺表演、手工制作、交流聚会等）?

非常希望比较希望一般不太希望不希望

17. 老人是否需要心理咨询服务（如情绪疏导、心理减压等）?

非常需要比较需要一般不太需要不需要

18. 老人是否希望与家属有更频繁的沟通和互动（如增加探视时间、视频通话等）?

是，希望增加探视时间是，希望增加视频通话否，目前的沟通方式已足够

四、对现有健康照护服务的评价与建议

19. 您对养老院目前的健康照护服务整体满意度如何?

非常满意满意一般不满意非常不满意

20. 您认为养老院健康照护服务在哪些方面做得比较好（可多选）:

护理人员态度亲切医疗护理专业规范生活照料细致周到康复训练有针对性心理关怀及时有效其他（请注明）:

21. 您认为养老院健康照护服务存在哪些不足之处（可多选）:

服务内容不够全面护理人员数量不足护理人员专业技能有待提高服务响应速度慢与老人及家属沟通不畅其他（请注明）:

22. 您对养老院健康照护服务有哪些具体的改进建议?

感谢您的耐心填写！您的反馈将为我们提升服务质量提供重要依据，祝您生活愉快！

更多问卷复制此问卷