三穗县心理疏导预约登记表

亲爱的朋友：

您好！为更好地保护未成年人心理健康，您的孩子提供个性化心理疏导志愿服务及家庭教育指导，请您根据实际情况填写以下信息。我们承诺严格保密您的个人隐私，所有信息仅用于心理疏导服务相关工作。感谢您的信任与配合！

三穗县“心光”志愿服务队
三穗县12355青少年服务台线下服务站
三穗县繁星家庭教育工作室
一、基本信息
您的姓名：
您的性别：
您的年龄段：
如果您不是需要疏导的当事人，请填写当事人姓名，性别，年龄
请输入您的手机号码：
如果您不希望接到安排预约时间的工作电话，请填写您的电子邮箱
您希望预约的时间段
您希望预约的疏导地点
二、心理状况与需求
当事人目前最困扰的心理问题类型（可多选）：
当事人之前是否有过心理咨询或心理治疗经历？
您希望通过心理疏导解决的具体问题或目标（可简要描述）：
三、咨询偏好
您更倾向的心理疏导方式：
您或当事人对提供心理疏导志愿者的性别偏好：
您是否希望心理疏导服务的志愿者具备特定领域的专业经验（如青少年心理、婚姻家庭、法律等）？若有，请说明：
再次感谢您的填写！我们将依据您的需求，尽快与您联系确认预约时间，安排适配的志愿者为您提供心理疏导或家庭教育指导服务。
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