留守儿童和孤寡老人教育陪伴调查

亲爱的受访者：

您好！我们正在开展一项关于留守儿童和孤寡老人教育陪伴的调查，旨在为他们提供更好的帮助和支持。请您根据实际情况，如实填写以下问卷。
1. 您的年龄是？
2. 您的性别是？
3. 您目前的家庭状况是？
4. 您的文化程度
5.  您目前患有以下哪些慢性疾病（可多选）：

6. 您目前居住的房屋状况：

7.  您的主要经济来源是（多选）（老人）

8. 您感到孤独的频率：

9.  您每月的生活费用大约是：
10. 遇到困难时，你首先向谁求助：

11. 您日常遇到的最大困难是（可多选）：

12.  您每年与父母团聚的次数：
□ 1次 □ 2-3次 □ 4次及以上 □ 几乎不团聚
13. 您每天的主要活动是什么？（可多选）
14. 您日常的学习辅导主要由谁负责：
□ 自己完成 □ 祖辈 □ 学校老师 □ 其他亲属 □ 无人辅导
15. 您在生活中遇到的主要 困难是什么？（可多选）
16. 您在生活中最希望得到的帮助是（可多选）：

17. 您期望教育陪伴机构提供哪些服务？（可多选）
18. 您对改善当前生活状况有哪些建议？
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