南昌大学眼视光学院老年人眼健康调查
尊敬的受访者：您好！非常感谢您参与本次调研，本问卷旨在了解老年人眼健康现状，为您提供更好的眼健康服务。问卷采用匿名形式，仅用于统计分析，请放心作答。
1. 您的年龄
A.60－69岁
B.70－79岁
C.80岁及以上
2. 您的性别
A.女性
B.男性
3. 您的文化程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中或中专
D.大专及以上
4. 您家庭月收入大概是多少？
A.3000元以下
B.3000~5000元
C.5000~8000元
D.8000元以上
5. 您是否患有眼病？
A.是
B.否
6. 您患有的眼病类型？
A.白内障
B.青光眼
C.黄斑变性
D.干眼症
E.近视眼
F.远视眼
G.老花眼
H.其他（请注明）
7. 您患眼病的时长是
A.半年以内
B.半年到一年
C.一到三年
D.三年以上
8. 您的眼病是否影响了您的日常生活，如阅读，看电视，外出等
A.严重影响，无法正常进行多数活动
B.有一定影响，部分活动受限
C.轻度影响，偶尔不变
D.无明显影响
9. 您对自己的眼病了解多少？
A.知道，且了解其基本知识
B.知道，但不太了解具体知识
C.不确定，是医生说的但没深入了解
10. 您是否因为眼病就诊过？
A.是
B.否
11. 您首次就诊眼病的时间是
A.确诊眼病前半年内
B.确诊眼病前一年内
C.确诊眼病前1~3年内
D.确诊眼病三年以上才就诊
12. 您选择就诊的医疗机构类型是
A.社区卫生服务中心
B.区级医院
C.市级三甲医院
D.其他专科医院
13. 您在眼病治疗过程中是否遵守医嘱？如按时服药，定期复查等
A.完全遵守医嘱
B.基本遵守医嘱，偶尔忘记
C.不太遵守医嘱
D.完全不遵守医嘱
14. 您对眼病治疗效果的评价是
A.治愈或明显改善
B.有一定改善
C.无明显变化
D.恶化
15. 您了解眼病防治知识的渠道是
A.社区宣传
B.电视或广播
C.报纸或杂志
D.家人或朋友告知
E.其他（请注明）
16. 您对社区目前眼病防治工作的评价是
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
17. 您是否认为眼病会影响您的生活质量
A.非常影响
B.有一定影响
C.不太影响
D.完全不影响
18. 您在日常生活中是否会注意用眼卫生？如避免长时间用眼，保持适当用眼距离等
A.非常注意，严格保持良好用眼习惯
B.比较注意，偶尔会有不良习惯
C.不太注意
D.完全不注意
19. 您是否会定期进行眼健康检查？
A.是，每年至少一次
B.是，每两年一次
C.偶尔会，没有固定时间
D.从不
20. 您对社区开展眼病防治活动的期望是
A.举办眼健康讲座
B.提供免费眼病筛查
C.组织眼病专家义诊
D.其他（请注明）
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