老年人身体状况健康调查表

1. 姓名

2. 年龄

3. 性别

男女

4. 您目前的总体健康状况如何？

非常好良好一般较差非常差

5. 您是否患有以下慢性疾病？

高血压糖尿病心脏病中风/脑血管疾病/脑梗呼吸系统疾病（如哮喘，COPD）骨关节疾病（如关节炎，骨质疏松）

6. 您在日常活动中是否需要他人帮助？（如穿衣，洗澡，进食）

完全不需要偶尔需要经常需要完全依赖

7. 您高饮食习惯如何？

非常健康比较健康一般偏油腻/甜/咸

8. 您每天大约睡几个小时？

少于5小时5~7小时7~9小时超过9小时

9. 您是否经常感到孤独或忧郁？

从不偶尔经常总是

10. 您是否有记忆力减退、注意力不集中或思维迟缓等情况？

没有偶尔有经常有

11. 是否有近视，远视，散光或白内障等视力问题？

没有有

12. 是否需要佩戴眼镜或注视器来辅助日常活动？

不需要需要

13. 是否有听力下降或耳鸣等听力问题？

没有有

14. 是否需要佩戴助听器来辅助日常交流？

不需要需要

15. 您是否经常参与社交活动？（如与朋友聚会，社区活动等）

经常偶尔很少从不

16. 是否有规律的运动习惯？

每天都有每周几次很少或从不

17. 是否有吸烟或过量饮酒的习惯？

从不偶尔经常

18. 您是否定期看医生或进行健康检查？

是否

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