高原老年人健康调查问卷


尊敬的先生/女士：
我们是四川民族学院体育学院大学生，以下问卷主要调查并分析您的基本信息、日常生活能力、生活习惯、体育锻炼等状况。本次调查信息仅用于调研，不会泄露您的任何信息，如有不方便回答或不愿意回答的问题，无需填写。感谢您的配合！

一、基本信息
1. 1. 姓名:______
2. 性别:
3. 3. 学历:______
4. 4. 民族:______
5. 5. 年龄:______ 岁
6. 居住类型:
7. 7. 居住海拔:______ 米
8. 8. 测定日期:______ 年 ______ 月 ______ 日
9. 职业:
10. 10. 就职年数:______ 年
11. 11. 居住甘孜县年数:______ 年
12. 是否常住:
13. 13. 一起居住的家人数量（不包括自己）:______ 人
14. 一起居住的家人关系（可多选）:
二、生活习惯
（一）睡眠习惯
15. 1. 起床时间:约______时______分
16. 2. 就寝时间:约______时______分
3. 每天睡眠时长:
（二）娱乐习惯
18. 1. 每天观看电视/碟片的时间:约______小时______分钟
19. 2. 每天使用手机的时间:约______小时______分钟
3. 每天走路/运动/干活时长:
（三）饮食习惯
1. 吃早饭频率:
2. 是否规律进餐:
3. 每天吃青稞/酥油茶频率:
4. 每天吃碳水食物（如青稞、土豆、米、面）频率:
5. 喝水量是否足够（约6~8杯，每杯250毫升，包含水、汤粥等）:
6. 每周摄入蛋白质（如牛肉、鸡肉、羊肉）频率:
7. 主动吃水果/蔬菜补充维生素的频率:
8. 每天摄入糖分情况:
（四）健康管理
1. 每年体检频率:
2. 是否知道高原常见问题（如缺氧、紫外线伤）的处理办法:
3. 您现在/曾经是否患有高原疾病（可多选）:
4. 吸烟情况:
5. 饮酒情况:
（五）运动习惯
34. 1. 影响您参与体育运动的因素是:______
2. 您对自己的体力有信心吗?
3. 您对自己健康状况的判断:
4. 现在参加体育运动的频率:
5.勾选您参与的运动：
6.运动场地
7.每周参加运动次数
8.每天参加运动时间
9.开始参加运动至今的年数或时间
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