社区老年人需求调查问卷
尊敬的居民:您好！
我们是昆山汀斯公益发展中心的社工。目前我们正在千灯镇开展老年人公益慈善项目服务。为了更好地为您提供专业服务，特向您了解一些基本情况和需求。我们的问卷只用做调查研究，决不会泄露任何和您相关的信息，感谢您的配合与支持，谢谢！
您只需选择您认为合适的答案前画“√”，部分答案请填写在“_____”处。
昆山汀斯公益发展中心
2025年7月
一、个人基本情况
01 您的年龄
①60岁-70岁（含60岁）
②70岁-80岁（含70岁）
③80岁及以上
02 您的性别
①男
②女
03 您的户籍
①本地
②外地
04 您的政治面貌
①党员
②群众
05您的文化水平
①小学及以下
②初中/中专及技工
③高中
④大专
⑤本科及以上
06您的婚姻状况
①未婚
②已婚
③离婚
④丧偶
07您的身体情况
① 良好
② 一般
③疾病
08您的职业______(退休前）
①公务员
②企事业单位职工
③ 个体工商户
④自由职业
⑤其他
09您主要与哪些人生活在一起
①配偶
②子女
③父母
④孙辈
⑤独居
⑥其他
10您的家庭收入来源
①退休金
②赡养费
③政策补贴
④其他
11您主要的家庭支出
①基本生活支出
②医疗支出
③娱乐支出
④其他支出
二、生活现状及服务需求情况
01
您平常
闲暇时间会做什么
？
02您参与过哪些社区活动?
①文艺表演类
②讲座培训类
③体育运动类
④志愿帮扶类
⑤养生义诊类
⑥便民服务
⑦法律咨询类
⑧美食制作
⑨手工类
⑩户外拓展活动
11.其他
12.从来没有参加过
03您对目前生活哪方面满意？
A.身体状况
B.精神关怀
C.生活起居照料
D.家庭经济收入
E.家庭亲子关系
F.家庭夫妻关系
G.休闲娱乐生活
H.社会交往情况
04您一般遇到问题时会向谁求助?
①家人
②亲戚朋友
③邻居
④社区
⑤没有人帮助
⑥其他
05您目前最希望改善的是哪方面?
①身体状况
②精神关怀
③生活起居照料
④家庭经济收入
⑤家庭亲子关系
⑥家庭夫妻关系
⑦休闲娱乐生活
⑧社会交往情况
⑨其他
06您需要哪些社区服务?
①节日庆祝活动
②医疗健康养生服务
③便民服务类:义剪、义诊、家电维修等
④情绪疏导及心理关怀
⑤健身操类
⑥兴趣手工类
⑦志愿帮扶类
⑧睦邻友好活动
⑨体育运动类
⑩其他
07您愿意参与活动的时间?
①周末节假日
②工作日时间段
③不确定
④随时都可以
08假如开展社区活动，您希望是以什么样的形式公布通知?
①社区宣传栏通知
②微信、QQ等
③电话通知
④居民互相告知
⑤其他
09您对社区服务还有哪些建议和想法?
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