市直三幼家庭防溺水安全及监护情况调查问卷

亲爱的家长:夏季已至，天气炎热，为了普及防溺水安全教育，也为了详细了解大朋友小朋友们对防溺水安全意识，希望您认真填写。此问卷信息仅用于安全管理，我们承诺严格保密，请您放心填写，感谢您的支持与配合！

1. 姓名：

2. 您的孩子所在班级？

小一班小二班中一班中二班中三班中四班大一班大二班大三班大四班

3. 家庭类型（可多选）

双亲家庭单亲家庭（父母/母亲单方监护）留守儿童（父母均外出务工）外来务工家庭

4. 孩子暑假在家的时候，是由谁照看呢？

父母本人爷爷奶奶（外公外婆、其他亲戚）未成年人、读高年级的哥哥姐姐无人看管，孩子独自在家

5. 孩子日常户外活动时是否有专人陪同？

每次都有经常有偶尔有很少有

6. 孩子常居住地周围有没有水域？

有没有

7. 您会带孩子去河边或者池塘边玩耍嬉戏吗？

经常去偶尔去没去过

8. 您是否时常对孩子进行防溺水教育，并仔细阅读群里老师的防溺水提醒

教育并仔细阅读未教育但未仔细阅读很少教育未阅读

9. 孩子防溺水“六不一会，您和孩子知道是哪些？

不私自下水不擅自与同伴结伴游泳不在无家长或监护人带领的情况下游泳不到无安全设施水域游泳不到不熟悉的水域游泳不盲目下水施救学会基本的应急自救、求助、报警方法

10. 您对孩子预防溺水要做到“四个知道”，是哪四知道？

知道孩子去哪里知道去干什么知道和谁一起去的知道什么时候回来

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