社区老年人居家养老服务消费情况调查问卷
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁以上
您目前的居住情况
独自居住
仅与配偶/伴侣同住
与子女同住
与伴侣子女同住
其他（请注明）
您目前的身体健康状况自评
非常健康，生活完全自理
比较健康，基本生活自理，偶需少量帮助
一般，部分日常生活需要他人帮助
不太好，较多日常生活需要他人帮助
较差，日常生活高度依赖他人
您的主要经济来源是？（可多选）
退休金/养老金
子女赡养费
个人储蓄/理财收入
政府补贴（如高龄津贴、低保等）
其他
过去一年内您是否付费购买过生活照料类服务（如上门助浴/擦浴、上门助洁（打扫卫生）、代购日常生活用品/代缴费等）
是
否
过去一年内您是否付费购买过医疗护理与健康管理类服务（如上门基础护理、陪同就医、专业居家养老服务人员（如养老护理员）照护等）
是
否
过去一年内您是否付费购买过精神慰藉与社交类服务（如付费的文娱兴趣班/课程、组织收费的旅游/外出活动等）
是
否
您通常多久使用一次付费服务？
每天
每周几次
每周一次
每两周一次
每月几次
每月一次
每季度几次或更少
仅使用过一次
您每次/每月/每年大约为这项服务花费多少钱？ ________ 元 (请注明是每次/月/年)
您主要通过什么渠道或机构购买这项服务？
社区服务中心/居委会
专业养老服务公司
家政服务公司
医疗机构/护理站
通过APP/网络平台
熟人介绍（个人）
其他
总体来说，您对这项付费服务的满意度如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您不满意的原因主要是？（可多选）
价格太高
服务质量不好
服务人员不专业/态度差
服务时间不灵活/预约难
服务内容与宣传不符
其他
您选择付费购买这些服务的最主要原因是什么？（可多选）
子女/家人无法提供或时间有限
需要更专业的照护或技能
追求更舒适、便捷的生活品质
社区免费服务无法满足需求或覆盖不足
经济条件允许，愿意购买服务
其他
在选择付费居家养老服务时，您最看重哪些因素？（可多选）
服务价格
服务人员专业性/资质
服务质量/效果
服务人员态度/亲和力
服务可靠性/安全性
服务预约的便捷性/及时性
服务机构的信誉/口碑
对于您未来愿意付费购买的服务，您能接受的大致价格范围是多少？（请按服务类型举例说明，如：上门助浴一次 XX-XX 元；专业护理员每月 XX-XX 元）
您对改善社区居家养老收费服务有什么建议或期望？
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