老年人服务需求调查问卷

一、基本信息

60-69岁70-79岁80岁及以上

2.您的性别:

男女

3.您住在:

主城区（金城镇、东城街道、西城街道）非主城区

4.子女数量:

请选择

5.健康状况:

健康慢性病，部分生活需要协助身体较差，完全或者大部分依赖他人照顾

6.居住情况:

独居夫妻相伴与子女/亲属居住由保姆照顾

7.月收入水平:

1000元以下1000-2000元2000-4000元4000-6000元6000-8000元8000元以上

8.村（社区）活动参与情况:

经常参与偶尔参加没有参加

9.每月能够承受的养老费用:

1000元以下1000-2000元2000元以上

10.您是否使用过以下智能设备辅助养老:

智能手环（检测心率/摔倒）紧急呼叫设施（一键呼叫）其他未使用过

二、需求摸底

1.您更喜欢哪种养老模式:

居家养老(子女/亲属养老)社区养老养老机构

2.您倾向于哪种服务提供方式:

政府提供市场化机构提供志愿者/社区组织提供家庭自助

3.您目前最需要的养老服务类型（可多选）:

居家上门服务（保洁、助餐、助浴）社区日间照料（日托、娱乐活动）机构养老（全托）医疗护理服务精神慰藉（心里咨询、陪伴聊天）家庭适老化改造

4.对于提供的为老服务点单方式，您希望是哪些:

手机APP预约电视/电脑端点单社区智能终端机下单电话预约点单人工登记点单

5.对于购买为老服务，您的担忧主要是什么:

价格过高服务质量不佳不信任服务机构缺乏了解渠道

6.您是否愿意参加“以老助老”社区互助（如低龄老人服务高龄老人）:

愿意不愿意

三、居家上门服务

1.您需要的上门服务有哪些:

上门理发上门修脚肩颈按摩协助洗浴陪同外出康复训练日间照料都不需要

2.您需要上门照顾的频次:

每天需要每周2-3次每周1次每月2-3次每月1次

四、村（社区）日间照料

1.村（社区）开设老人服务中心，您希望开展哪些服务（可多选）:

唱歌、舞蹈等兴趣类小组养生保健等保健小组上门探访村（社区）义诊困难帮扶爱心餐桌其他

2.如果村（社区）提供为老服务，您最需要的服务内容是什么（可多选）:

送餐代购洗衣打扫卫生日常陪护陪同就医医疗护理陪同康复训练陪同聊天

五、养老机构

如果选择机构养老，您最关注的因素是（）:

收费标准医护人员专业性环境设施地理位置口碑评价文娱活动丰富度

六、助餐服务

1.您需要养老助餐的供餐时间:

早餐中餐晚餐无助餐服务需求

2.您希望养老助餐服务以哪种方式提供:

社区食堂送餐上门半成品食材配送上门做饭无助餐服务需求

七、现有服务满意度（如使用过）

1.您使用过以下哪些为老服务:

居家上门服务社区日间照料机构养老适老化改造助餐服务

2.对已使用的服务，您的满意度如何:

非常满意满意一般不满意

八、建议与期望

1.您希望政府或社区在养老服务方面增加哪些支持（填空题）:2.如您在农村养老，您有哪些方面的要求和建议:3.其他意见或建议:

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