农村留守儿童心理教育支持体系研究——以谭子山镇为例调查问卷

各位同学，你们好！我是来自中南林业科技大学的学生，为了掌握学校学生心理健康状况以及学校心理健康教育情况，现在向你们发放此 次问卷，请你们根据题目要求实事求是地回答。问卷不要求实名制，不会泄露个人信息， 请你放心作答。问卷收集到的原始数据绝对保密，数据分析仅用于实践调研，不做其他任何用途，请你不要有任何后顾之忧。非常感谢你的理解和支持！

第一部分 学生基本信息
1. 你是男生?还是女生?
2. 你现在上几年级了?
3.  你是跟着爷爷奶奶（外公外婆）或亲戚家共同生活吗?
4. 4. 你现在几岁了?（ ）岁 。
5. 你的爸爸或者妈妈有在外地打工吗?

第二部分 学生心理状态

6.

本题包含5个小题，每小题都是在描述你的心理现状，请仔细阅读每个题目，从“1”到“5”描述情况的程度不同，其中:1 表示“很不符合”;2 表示“不符合”;3 表示“一般”;4 表示“符合”;5 表示“很符合”，根据你的实际感受，选出适合自己的选项。请注意不要漏选和多选。

  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
6.1 你经常独自一人吗？
6.2 你经常感觉没有人可以相信或依靠吗?  
6.3 你经常感觉自己被忽视吗? 
6.4 你经常害怕因做错事情被别人取笑吗? 
6.5 你和不熟的人说话时感到紧张吗? 
7. 7. 本题包含5个小题，每小题都是在描述你的学校学习情况，请仔细阅读每个题目，从“1”到“5”描述情况的程度不同，其中:1 表示“很不符合”;2 表示“不符合”;3 表示“一般”;4 表示“符合”;5 表示“很符合”，根据你的实际感受，选出适合自己的选项。请注意不要漏选和多选。
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
7.1你有明确的学习目标吗？
7.2 你在学习的过程中感觉到快乐吗? 
7.3 你有信心通过自己的努力，可以把学习成绩提上去吗?
7.4你在学习过程中一直感觉是轻松愉悦的吗?
7.5你最近的学习有进步吗?
8. 8. 本题包含5个小题，每小题都是在描述你的学校行为表现，请仔细阅读每个题目，从“1”到“5”描述情况的程度不同，其中:1 表示“很不符合”;2 表示“不符合”;3 表示“一般”;4 表示“符合”;5 表示“很符合”，根据你的实际感受，选出适合自己的选项。请注意不要漏选和多选。
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
8.1 你平时有参加过校内集体活动吗？
8.2 你期望通过集体活动吸引他人的注意力吗?
8.3 你对在学校的行为表现很满意吗?
8.4 你会在同学困难时，帮助他们吗?
8.5 你会帮助同学纠正他们的行为问题吗?
9. 9. 本题包含5个小题，每小题都是在描述你的人际关系情况，请仔细阅读每个题目，从“1”到“5”描述情况的程度不同，其中:1 表示“很不符合”;2 表示“不符合”;3 表示“一般”;4 表示“符合”;5 表示“很符合”，根据你的实际感受，选出适合自己的选项。请注意不要漏选和多选。
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
9.1 你和同伴关系和谐吗？
9.2 你会把同伴当作值得信赖的人吗? 
9.3 你更想和同伴一起，而不是自己一个人吗? 
9.4 你会把同伴当作值得信赖的人吗?
9.5 你期望通过担任班级职务认识更多的同学吗? 
第三部分 学校心理健康教育现状
10. 10. 本题包含4个小题，每小题都是在描述你的家校配合情况，请仔细阅读每个题目，从“1”到“5”描述情况的程度不同，其中:1 表示“很不符合”;2 表示“不符合”;3 表示“一般”;4 表示“符合”;5 表示“很符合”，根据你的实际感受，选出适合自己的选项。请注意不要漏选和多选。
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
10.1 你父母会主动与教师保持联系，了解你的学习情况吗？
10.2 你目前的看护人会在课余时间辅导你学习，并向老师询问你的学习情况吗? 
10.3 你能从父母那里感受到他们对你的关爱吗? 1 2 3 4 5
10.4 你父母会经常与你交流心理健康方面的问题吗? 1 2 3 4 5
11. 11. 本题包含5个小题，每小题都是在描述你的老师对你的帮助情况，请仔细阅读每个题目，从“1”到“5”描述情况的程度不同，其中:1 表示“很不符合”;2 表示“不符合”;3 表示“一般”;4 表示“符合”;5 表示“很符合”，根据你的实际感受，选出适合自己的选项。请注意不要漏选和多选。
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
11.1 在学校里，当你遇到困难向老师请求帮助时，可以得到老师的帮助吗？
11.2 在学校里，有老师会主动关心你的情绪及学习状态吗? 
11.3 在学校里，有老师关心你的心灵成长吗? 
11.4 你父母会经常与你交流心理健康方面的问题吗? 
11.5 在学校里，老师会倾听你的想法与感受吗?
12. 12. 本题包含4个小题，每小题都是在描述你的学校对你的帮助情况，请仔细阅读每个题目，从“1”到“5”描述情况的程度不同，其中:1 表示“很不符合”;2 表示“不符合”;3 表示“一般”;4 表示“符合”;5 表示“很符合”，根据你的实际感受，选出适合自己的选项。请注意不要漏选和多选。
  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
在学校里，当你遇到苦难时，可以得到学校的帮助吗?
12.2 在学校里，你知道心理咨询室、留守儿童之家、图书阅览室具体在什么位置吗? 
12.3 在学校里，你曾接受过学校的心理辅导或生活关照吗? 
12.4 在学校里，学校会根据学生身心发展的需要，制定相应的制度吗? 
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