留守儿童心理健康调查问卷
1. 你的性别:
男
女
2. 你的年龄:
3. 目前与你共同生活的人是:
父母双方
父亲和母亲一方
祖父母或外祖父母
其他亲属
独自生活
4. 父母外出务工时长:
一年以内
1-3年
3-5年
5年以上
5. 你是否经常感到情绪低落或难过?
总是
经常
偶尔
很少
从不
6. 你会因为一点小事就感到烦躁或生气吗?
总是
经常
偶尔
很少
从不
7. 当你感到孤独时,通常会:
独自发呆
找朋友倾诉
玩游戏/看视频转移注意力
向家人求助
其他
8. 你是否经常担心自己的学习成绩?
总是
经常
偶尔
很少
从不
9. 你是否担心自己被同学排挤或不被接纳?
总是
经常
偶尔
很少
从不
10. 生活中最让你感到困扰的事情是:
缺乏父母陪伴
学习压力过大
与监护人沟通困难
经济困难
其他
11. 你与同学相处时,感觉:
非常融洽
比较融洽
一般
偶尔有矛盾
经常发生冲突
12. 你愿意主动和陌生人交流吗?
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
13. 你觉得自己是一个自信的人吗?
非常自信
比较自信
一般
不太自信
完全不自信
14. 你对自己未来的生活是否充满希望?
非常有希望
比较有希望
一般
不太有希望
完全没希望
15. 当你遇到心理困扰时,你最希望得到谁的帮助?
父母
老师
同学朋友
心理咨询师
其他
16. 你希望学校或社区提供哪些心理健康帮助?
开设心理咨询室
举办心理健康讲座
组织团体心理辅导活动
建立留守儿童互助小组
其他
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