南埔村老年人养老服务需求与现状调查问卷

1. 您的年龄:

45-55岁55-65岁65-75岁75岁及以上

2. 您的性别:

男女

3. 您目前主要的居住状态是:

独自一人居住与配偶/伴侣同住与其他亲属（如兄弟姐妹、侄子侄女等）同住其他（请说明:）

4. 您目前的婚姻状况:

已婚（配偶健在）丧偶离异未婚其他（请说明:）

5. 您是否有子女?

有子女（请跳至第5a题）无子女（请跳至第6题）

5a. (如果有子女) 子女居住情况:

都居住在本村或附近（步行/短车程可达）部分在本村/附近，部分在外地全部居住在外地（如市区、外省、国外）其他（请说明:）

5b. (如果有子女) 子女看望或联系您的频率大约是？

每天或几乎每天每周几次每周一次每月几次每月一次或更少很少或基本不联系

6. 除了子女和配偶（如有），您平时主要和哪些人交往或联系?（可多选）

兄弟姐妹其他亲戚（如侄子侄女、外甥外甥女等）邻居老朋友/老同事村干部/社区工作人员宗教团体/庙宇人员很少或基本不与人交往其他（请说明:）

7. 您是否有固定的、在紧急情况下能及时赶来帮助您的人?

有（请说明是谁:________，如邻居、亲戚、朋友等）没有不确定

8. 您觉得您目前的身体健康状况总体如何?

非常好比较好一般不太好很不好

9. 您是否有需要长期服药或管理的慢性疾病?（如高血压、糖尿病、关节炎、心脏病等）*

有（请列出主要的1-2种:）没有

10. 在日常生活中，您觉得以下哪些方面存在困难?（可多选）

做饭/买菜打扫卫生/整理家务洗衣晾晒洗澡/个人卫生上厕所（尤其夜间）上下床/起身坐下在屋内走动出门走动（如散步、串门）无特别困难其他（请说明:）

11.在就医方面，您觉得以下哪些方面对您来说存在困难

取药步骤繁杂不懂得如何去医院挂号找不到医院科室听不懂医生的话其他

您是否希望有志愿者提供以下医疗服务?（可多选）

陪同就诊健康档案建立用药提醒线上健康咨询其它

您对 “银龄课堂” 智能教学的期待是:（可多选）

学习手机拍照使用微信聊天线上购物预约挂号其它

以下哪些活动会让您感到开心?（可多选）

文艺表演读书分享会与他人交谈戏曲交谈会健康讲座其它

您是否愿意接受志愿者每月上门服务?

非常愿意可以接受暂时不需要（若接受，希望服务内容包括:）

您对 “银龄课堂” 智能教学的期待是:（可多选）

学习手机拍照使用微信聊天线上购物预约挂号其它

除了以上问题，您还想希望获得拿一些帮助以及您有什么建议可以写在下列空格

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