留守儿童心理健康调查问卷

一、基本信息

1. 你的性别

男女

2. 你的年龄

6-8岁9-10岁11-12岁13-16岁

3. 父母外出务工情况

双方外出半年以上至少一方外出半年以上无外出

4. 你现在的主要监护人是

爸爸妈妈爷爷奶奶外公外婆其他亲戚

5. 你和父母联系的频率

每天每周1-2次每月1次几个月1次几乎不联系

二、心理状态

6. 你容易感到孤单吗

几乎不偶尔有时经常总是

7. 你对自己有信心吗

非常有信心比较有信心一般不太有信心完全没有信心

8. 你觉得自己现在的性格更接近

开朗活泼内向安静敏感多虑暴躁易怒说不清楚

9. 当你感到情绪不好时，通常会

独自发呆找同学/朋友聊天玩手机/看电视大哭一场做其他事情转移注意力不知道怎么办

10. 放学后，你最喜欢做的事情是

写作业看电视/玩手机找同学/朋友玩帮家里干农活/做家务看书/画画其他

11. 你平常玩的朋友主要是

同班同学邻居小伙伴亲戚家的孩子很少有朋友

12. 用一个词形容你现在的生活，你会选

温暖孤单无聊有压力充满希望其他

三、心理需求

13. 遇到困难时，你会首先告诉谁

爷爷奶奶等监护人老师同学/朋友父母谁都不说

14. 你觉得自己最需要得到谁的关心和支持

爸爸/妈妈老师朋友其他亲戚不太需要

15. 你觉得你的父母最不了解你的哪方面

学习压力交朋友的情况心里的烦恼兴趣爱好身体状况其他

四、愿望和建议

16. 你最大的愿望是什么(关于自己、家庭、学习、未来等等都可以）

17. 你希望老师、学校或者村里的叔叔阿姨们为你做些什么

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