留守儿童心理健康状况暨心理需求问卷调查

1. 性别

男女

2. 年龄

6-89-1011-1213-16

3. 父母外出务工情况

双方外出半年以上至少一方外出半年以上无外出

4. 你现在的主要监护人是

爸爸妈妈爷爷奶奶外公外婆其他亲戚

5. 您在家中的监护人年龄在多少？

30-40岁40-50岁50-60岁60以上

6. 您有几个兄弟姐妹

1个2个3个及以上

7. 您使用电子设备（手机/平板/电脑）的主要用途是（可多选）

学习与父母联系玩游戏看视频社交网络其他

8. 您认为电子产品使用对您的影响主要是：

积极影响更多（如获取信息、与家人联系）消极影响更多（如影响学习、睡眠）利弊相当说不清楚

心理健康状况调查

9. 我能看到事情幽默的一面

从来不

1

2

3

4

5

一直如此

10. 我能实现自己的目标

从来不

1

2

3

4

5

一直如此

11. 当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃

从来不

1

2

3

4

5

一直如此

12. 我不会因失败而气馁

从来不

1

2

3

4

5

一直如此

13. 我能处理不快乐的情绪

从来不

1

2

3

4

5

一直如此

14. 过去的成功让我有信心面对挑战

从来不

1

2

3

4

5

一直如此

15. 应对压力使我感到有力量

从来不

1

2

3

4

5

一直如此

16. 无论结果怎样，我都会尽自己最大努力

从来不

1

2

3

4

5

一直如此

17. 我对自己的成绩感到骄傲

从来不

1

2

3

4

5

一直如此

心理需求情况

18. 学习的压力使自己感到烦躁，讨厌学习

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

19. 遇到考试，即使有准备也紧张焦虑

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

20. 遇到不称心的事情长时间沉默少言

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

21. 害怕见陌生人，人多时说话就脸红

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

22. 感到现实生活中没有什么事情能引起自己的乐趣，郁郁寡欢

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

23. 一旦离开父母，心里就不踏实

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

24. 在黑夜行走或独自在家有恐惧感

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

25. 即使是一件小事情，也总是放不开，整日思索

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

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