老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的受访者：您好！

为更好的了解我区域不同年龄段老年人的养老服务需求，完善养老服务体系，特开展本次调研，您的回答将严格保密，仅用于统计分析，请根据实际情况放心填写。感谢您的支持与配合！

1. 您的年龄阶段是？

61～65岁66～70岁71～75岁76岁及以上50～55岁56～60岁

2. 您的居住情况是？

独居与配偶同住与子女或亲属同住养老机构

3. 您目前的健康状况如何？

良好，可完全自理一般，需要少量帮助较差，需要长期照料

4. 您在日常生活中遇到的最大困难是

行动不便（上下楼、出行等）家务劳动（清洁、做饭等）购物或办事使用智能手机或智能设备其他（请注明）

5. 您对目前的居住环境是否满意？

非常满意（无障碍设施齐全）一般（部分设施不便）不满意(缺乏适老化改造）

6. 您是否患有慢性疾病？（如高血糖，糖尿病等）

是（请注明疾病名称）否

7. 您就医时的主要困难是？

医院距离远挂号、排队繁琐无人陪同医疗费用高

8. 您是否定期接受健康检查？

是（社区/医院提供）否（因费用/不变）

9. 您的主要经济来源是？

退休金/养老金子女赡养储蓄或投资政府补贴

10. 您认为养老经济压力如何？

无压力有一定压力压力较大（医疗护理费用高）

11. 您是否经常感到孤独？

是（缺少陪伴或交流）偶尔否

12. 您平时参与哪些社交活动？

社区老年活动兴趣小组（书法，舞蹈等）志愿服务几乎不参与

13. 您是否愿意接受子女/亲属以外的人员提供生活照料服务？

非常愿意比较愿意一般不太愿意完全不愿意

14. 您希望获得哪些精神支持？

心理咨询更多亲友探望社区定期关怀

15. 您最需要的养老服务是？

上门护理（助浴、康复等）送餐服务日间托管紧急呼叫设备

16. 您对社区或机构养老服务的满意度如何？

满意（服务完善）一般（服务不足）从未接触过

17. 您对改善养老问题有哪些建议？

更多问卷复制此问卷