《老年人心理健康水平、生活环境及心理需求调查问卷》
亲爱的老年朋友们:您好！为了深入了解老年人的心理健康水平、生活环境以及心理需求，以便为大家提供更好的服务和支持，我们特开展此次调查。此问卷采用不记名调查，请您放心填写。您的回答对我们非常重要，感谢您的支持与配合！
您的性别:
A. 男
B. 女
您的年龄:
A. 60 - 69岁
B. 70 - 79岁
C. 80岁以上
您目前的居住状况是:
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 机构养老（例如:养老院）或社区养老
E.空巢(孩子超过半年不在身边）
F.计划生育特殊家庭（子女伤残或已故）
您的婚姻状况:
A. 已婚
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
E.再婚
您的身体健康状况:
A.健康
B. 一般
C. 不健康
您的文化程度:
A. 不识字
B. 上过私塾
C. 小学
D. 初中
E. 高中
F. 大专/中专
G. 大学及以上
您（以前）的职业:
A. 无业人员
B. 农民
C. 教职工
D. 企业职工
E. 个体户
F. 医疗人员
G. 政府机关人员
H. 军人
I. 其他
您是否经常感到心情低落、沮丧或焦虑?
A. 经常
B. 有时
C. 很少
D. 从不
您是否容易感到情绪沮丧、郁闷、担忧、寂寞等?
A. 是
B. 否
当遇到困难或挫折时，您通常会:
A. 积极想办法解决
B. 感到无助，不知所措
C. 向他人倾诉寻求帮助
D. 选择逃避
您觉得自己是否能够很好地适应生活的变化（如搬家、子女离家等）?
A. 能够很好地适应
B. 有些困难
C. 很难适应
D. 完全无法适应
是否时常感到自己和社会脱节，无法适应现在的社会?
A.是
B. 否
是否时常感到没有存在感或者无价值感?
A.是
B. 否
是否能够经常保持积极、乐观的心态?
A.是
B. 否
是否有知心朋友，有广泛的兴趣爱好?
A.是
B. 否
是否感觉虽然自己已经退休，但是仍然对社会有贡献?
A.是
B. 否
生活中，从不把烦心事压在心里。
A.是
B. 否
能切实有效的面对问题和解决问题而不是逃避。
A.是
B. 否
能与别人保持良好关系，是个有责任心的人。
A.是
B. 否
有幸福感且对生活现状满意。
A.是
B. 否
您是否需要情感支持?（有人陪伴）
A.是
B. 否
您所需要的情感支持是?
A.志愿者定时探望陪伴
B. 可以接受付费式心理咨询、陪伴、聊天等
C. 不需要陪伴，可以自己寻找享受生活的方式
您认为自己的心理年龄是?（填写数字）
__________ 岁
您认为独居会对您的生活造成什么不便?（可多选）
A. 外出时，出行不便
B. 完成日常家务（如做饭、打扫、购物等）有困难
C. 担心家中发生紧急情况（如摔倒、煤气泄漏）而无人帮助
D. 因为独居感到孤单或情绪低落
您对社区提供的户外锻炼、社交和购物等场所满意吗?
A. 很满意
B. 较满意
C. 一般
D. 较不满意
E. 很不满意
您是否知道社区为老年人开设了相关老年活动?
A. 是
B. 否
您是否参加过这些老年活动呢?
A. 是
B. 否
如果参加过，您对这些活动是否满意呢?
A. 很不满意
B. 不满意
C. 一般
D. 满意
E. 很满意
您希望得到家人和社会的哪些关注?（可多选）
A. 关怀、关心和尊重
B. 情感交流
C. 提供一定平台继续实现自己价值
D. 提供必要有偿服务
F.提供必要无偿服务
您平时与家人、朋友的交流频率是?
A. 每天都有交流
B. 每周都有交流
C. 每月都有交流
D. 很少交流
您是否愿意参加社区组织的活动或老年兴趣小组?
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 不太愿意
D. 完全不愿意
您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不满意
E. 非常不满意
您对旅游健康养老的理解?
A.了解，并接收
B. 不了解
C. 一般
D. 了解，不太接受
您认为旅游健康养老方式是否有助于缓解您的心理健康问题?
A.一定程度上可以缓解
B. 非常好的一种缓解方式
C. 一般
D. 没有很大的作用
您认为旅游健康养老是否有助于您更好地融入社会?
A. 是
B. 否
您是否能接受旅游康养这种生活模式?
A. 是
B. 否
开放性问题
为了老年人群的身心健康，您有什么意见或建议?（可写在下面空白处）
再次感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！您的意见对我们非常重要，将为我们改善老年人生活环境和心理服务提供有力依据。
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