农村小学留守儿童家长心理健康调查问卷

1. 您的性别

女男

2. 您的年龄

25岁以下26-35岁36-45岁46-55岁56岁以上

3. 您与留守儿童的关系

父亲母亲祖父/外祖父祖母/外祖母其他亲戚

4. 您目前的工作地点

恩施来凤本地（未外出务工）恩施州内其他县市湖北省内其他地区省外

5. 您累计外出务工的时间

一年以上1-3年4-6年7-10年10年以上

6. 您平均每年与孩子团聚的时间

1个月以内1-2个月3-4个月5-6个月6个月以上

7. 您的最高学历

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

8. 您孩子的监护情况

由父亲监护由母亲监护由祖父/外祖父监护由祖母/外祖母监护由其他亲戚监护由邻居监护孩子独立生活

压力感受与情绪状态（请根据您最近一个月的实际情况，选择最符合您感受的选项）

9. 我感到情绪低落或沮丧

几乎每天经常有时很少几乎从不

10. 我对未来感到担忧或不安

几乎每天经常有时很少几乎从不

11. 我容易感到紧张或焦虑

几乎每天经常有时很少几乎从不

12. 我对自己的生活状况感到不满意

几乎每天经常有时很少几乎从不

13. 我觉得生活压力很大，难以承受

几乎每天经常有时很少几乎从不

14. 我感到孤独或与周围人格格不入

几乎每天经常有时很少几乎从不

15. 我对孩子的成长和教育问题感到力不从心

几乎每天经常有时很少几乎从不

16. 我因不能陪伴孩子而感到愧疚或自责

几乎每天经常有时很少几乎从不

亲子关系与沟通

17. 您与孩子的沟通频率如何？

每天都有沟通每周2到3次每月1到2次很少沟通几乎不沟通

18. 你与孩子的沟通质量如何？

非常好，能深入交流较好，能基本理解对方一般，只是简单交流较差，经常无法理解对方很差，几乎无法交流

19. 您觉得您了解孩子的真实想法和感受吗？

非常了解比较了解一般不太了解完全不了解

20. 您是否经常担心孩子的安全和健康问题？

总是担心经常担心偶尔担心很少担心从不担心

21. 您是否担心自己长期不在孩子身边，会影响亲子关系？

非常担心比较担心一般不太担心不担心

22. 当孩子遇到困难或问题时，您通常如何处理？

详细指导并帮助解决提供建议，让孩子自己解决偶尔关注很少关注完全不关注

23. 您认为父母外出务工对孩子的成长有什么影响？

非常大的负面影响较大的负面影响一般影响较小的负面影响没有影响或有正面影响

24. 当您感到心理压力大时，通常会选择哪些方式缓解？

与家人或朋友倾诉参加户外活动或运动自我调节（如写日记，冥想）听音乐，看电视等娱乐活动寻求专业心理咨询其他

25. 您是否参加过针对留守儿童家庭的心理辅导或教育培训活动？

经常参加参加过几次偶尔参加从未参加过不知道有这样的活动

26. 您是否会与孩子探讨价值观，道德观等思想教育内容？

经常沟通偶尔提及很少交流从未涉及

27. 你会通过哪些方式培养孩子的独立能力？

安排家务鼓励自主解决问题为专门培养其他

28. 您是否担心孩子存在心理健康问题（如自卑，焦虑，孤独）？

非常担心有些担心不太担心不担心

29. 您认为孩子最需要加强哪方面的安全意识？

网络安全人身安全防溺水其他

30. 您认为孩子目前最需要改善的行为习惯是？

拖延沉迷电子设备不遵守规则

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