广西老年人养老上门服务需求调查
请问您或您身边 60 岁及以上亲属，是否有接受养老上门服务的相关经历或需求？
是（继续作答）
否（结束作答，感谢参与）
1. 您的年龄是？
60 - 69岁
70 - 79岁
80 - 89岁
90岁及以上
2. 您的性别是？
男
女
3. 您的户籍性质是？
城镇
农村
4. 您的健康自评是？
健康
慢性病
失能
5. 您的月均收入大概是？
1000元及以下
1001 - 3000元
3001 - 5000元
5001元及以上
6. 您的居住方式是？
独居
与子女同住
养老院
其他（请注明）
7. 您对助餐服务的需求程度如何？（量表题，1 - 5分，1分需求极低，5分需求极高 ）
1分
2分
3分
4分
5分
8. 您是否需要助浴服务（身体条件适合上门助浴时 ）？
是
否
9. 您希望慢病管理（如高血压/糖尿病 ）的监测频率是？
每周1次
每两周1次
每月1次
其他（请注明）
10. 您的孤独感程度如何？（量表题，1 - 5分，1分孤独感极低，5分孤独感极高 ）
1分
2分
3分
4分
5分
11. 对于养老上门服务价格，您的心理预算更倾向？（以助餐为例 ）
10元及以下/次
11 - 20元/次
21 - 30元/次
31元及以上/次
12. 您更信任哪种机构提供养老上门服务？
政府认证机构
商业机构
都可以
13. 您偏好的预约养老服务渠道是？
电话
微信
社区登记
其他（请注明）
14. 对于养老上门服务的餐食类型，您还有哪些特别期望？（开放题 ）
15. 关于广西养老上门服务补贴政策，您还想了解哪些内容？（开放题 ）背景部分
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