社区老年人社区养老服务需求调查问卷

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

3. 您的婚姻状况

已婚丧偶离异未婚

4. 您目前的居住情况

与配偶同住与子女同住独居与其他亲属同住

5. 您的文化程度

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

6. 您目前的月收入情况是

2000元以下2000-4000无4000元以上

7. 您目前的健康状况如何

非常好较好一般较差很差

8. 您多长时间进行一次全面体检？

一年2次一年1次。两年1次。很久没有体检了

9. 您是否患有慢性疾病

高血压糖尿病心脏病其他。无

10. 您日常生活自理能力如何

完全自理部分需要他人协助基本不能自理

11. 你每天的主要休闲活动有哪些？

散步慢跑等运动看电视听广播阅读书法绘画下棋打牌参加社区活动照顾孙辈其他

12. 您是否愿意选择社区养老这种方式

非常愿意比较愿意一般不太愿意完全不愿意

13. 您是否了解社区目前已有的养老服务项目。

非常了解了解一些了解很少完全不了解

14. 如果选择社区养老，您最希望社区提供哪些服务？

日间照料（白天托管服务）助餐服务（提供营养配餐）医疗护理（定期体检、康复护理等）家政服务（打扫卫生、代购物品等）文化娱乐活动（老年大学、兴趣小组等）心理慰藉与精神关怀。紧急救援服务。法律援助其他

15. 如果社区开展老年大学课程，您对以下哪些课程感兴趣？

书法绘画音乐舞蹈电脑手机应用手工制作健康养生其他

16. 您每月愿意花在社区养老服务上的费用是多少？

每月500元以下500-1000元1000-2000元2000元以上

17. 您希望社区养老服务设施具备哪些功能区域？

休息区健身活动区医疗保健区文化娱乐区餐饮区心理咨询室其他

18. 您认为社区养老服务在悬窗推广方面做的如何？

非常好宣传渠道多样信息容易获取较好能通过一些途径了解到相关信息一般宣传力度有待加强较差很难了解到社区养老服务的信息非常差几乎没有任何宣传

19. 您对目前社区养老服务有哪些不满意的地方？

20. 您对完善社区养老服务还有哪些建议？

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