辰河村留守儿童心理健康状况调查问卷

一、基本信息
1. 1.性别:
2. 2.年龄:
3. 3.年级:
4. 4.家庭结构:
二、家庭与监护情况
5. 5.父母务工期间，你的主要监护人是:
6. 6.父母平均每年回家次数:
7. 7.与父母联系的主要方式:
8. 8.监护人对你的学习和生活关心程度:
三、心理健康状况
9. 9.你近期是否常有以下情绪:
10. 10.学习压力程度:
11. 11.是否常因以下原因感到孤独:
12. 12.遇到困难时，你通常会:
四、社会支持与适应
13. 13.与同伴的互动频率:
14. 14.是否愿意向他人倾诉烦恼:
15. 15.学校适应情况:
五、需求与建议
16. 16.你认为最需要改善的方面是:
17. 17.对留守儿童帮扶措施的建议(开放题):
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