农村留守儿童心理健康问题相关调查
1. 你的年龄是？
A. 0~8
B. 8~12
C. 12~18
D. 18以上
2. 你的性别是？
A. 男
B. 女
3. 父母外出务工情况？
A. 父母均外出
B. 仅父亲外出
C. 仅母亲外出
D. 父母均未外出
4. 你几岁时父母开始外出工作？
A. 0-2岁
B. 3-5岁
C. 6-8岁
D. 9岁以上
5. 监护人类型？
A. 祖父母
B. 其他亲戚
C. 自我照顾
6. 你是否常感到孤独？ [李克特5点量表]
A. 非常符合
B. 比较符合
C. 一般
D. 不太符合
E. 完全不符合
7. 最近两周是否感到紧张或心烦意乱？ [李克特5点量表]
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
8. 你是否有过失眠的经历？ [李克特5点量表]
A. 非常符合
B. 比较符合
C. 一般
D. 不太符合
E. 完全不符合
9. 你是否觉得自己很有价值？ [李克特5点量表]
A. 非常符合
B. 比较符合
C. 一般
D. 不太符合
E. 完全不符合
10. 上课时是否难以集中注意力？
A. 是
B. 不确定
C. 否
11. 是否出现无意义的小动作？
A. 是
B. 不确定
C. 否
12. 你是否有过冲动行为（如打人、摔东西）？
A. 是
B. 不确定
C. 否
13. 你在学校的社交情况如何？ [李克特5点量表]
A. 非常好
B. 比较好
C. 一般
D. 不太好
E. 很差
14. 你是否愿意与同龄人分享自己的感受？ [李克特5点量表]
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
15. 请将以下情绪状态按影响程度从高到低排序？
A. 焦虑
B. 孤独
C. 抑郁
D. 兴奋
16. 请问你还想补充哪些关于心理健康的意见或建议？
17. 你认为家庭对你的心理健康影响有多大？ [李克特5点量表]
A. 非常大
B. 比较大
C. 一般
D. 不太大
E. 完全没有
18. 你是否觉得自己能够应对生活中的压力？ [李克特5点量表]
A. 非常符合
B. 比较符合
C. 一般
D. 不太符合
E. 完全不符合
19. 你是否有过寻求心理帮助的经历？
A. 是
B. 否
20. 你认为学校的心理健康教育是否足够？
A. 足够
B. 不足够
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