“广州联澳体会”队员健康信息反馈表（2025.4月）
我们注重团队成员的安全健康，为了让运动防护及安全保障工作更好开展，请如实填写以下健康相关信息。
您提供的资料我们将严格依法保密，用于开展保障工作之用。
We pay attention to the safety and health of our team members. In order to better carry out sports protection and safety assurance work, please fill in the following health-related information truthfully.
1. 姓名 Name
2. 在场上主要位置 Player role： 守门员（GK） 后卫（Defenders） 中场（Midfielders） 前锋（Forward / Striker） 全能型球员（Box-to-box） 其他/未确定（Other）
3. 球员编号 Player's No.：_________
出生年份 Year of birth：_________
籍贯(国家/地区) Country：__________
4. 我的血型是 Blood type： A型血 B型血 O型血 AB型 不确定/不清楚/其他 I don't know / Other
5. 联系电话 Phone No.
6. 紧急联系人姓名 name：_______________
紧急联系人电话 phone：_______________
7. 我持有以下资质或证书： 体育相关教练证书，运动防护/运动康复相关证书 Sports related coach certificate 红十字会/美国心脏协会 急救证书 The Red Cross/AHA first aid certificate 其他急救，医学相关证书/文凭 Other first aid or medical related certificates 我暂时未有以上证书 none
【语言、文化、宗教背景】
（Language, culture, and religious background）
8. 你最习惯的语言： 普通话，中文 Mandarin, Chinese 粤语，中文 Mandarin, Chinese 英语 English 其他 Other (please specify) ：
9. 训练时是否需要翻译或沟通辅助？ No. 不需要 Simple communication is possible, please assist in translating professional terminology 简单交流没问题，专业术语可协助解释 I need an interpreter. 有需要，需安排翻译支持
10. 是否有特定宗教信仰？Religious beliefs 无宗教信仰 None 佛教 Buddhism 道教 Taoism 回教/伊斯兰教（穆斯林） Islam 基督教 / 天主教 /东正教 Christianity 其他，请注明 Other ：
11. 是否因信仰有以下相关生活习惯或禁忌？（可多选） 特定饮食要求（如不食猪肉、禁酒、吃清真食品）Special dietary requirements 祷告时间安排（如每天定时礼拜） Need to pray 穿着方面的讲究（如训练或治疗时须保持身体遮盖）Special dressing requirements 节日禁食或特殊作息（如斋月）Holiday fasting or special routines（Ramadan） 其他（请说明）Other ： 无以上特别需要
12. 如果需要接受身体检查或物理治疗，你是否介意由异性医护人员操作？ 接受 Acceptable 视情况而定 As the case may be 不接受，希望由同性进行 Not accepted, hope to be handled by someone of the same sex
13. 医疗处理中是否有禁忌（如输血、酒精消毒、特定药物）？ 无 None 有（请说明）Yes (please explain)：
【病史 Past medical history】
14. 是否存在未愈疾病、身体不适或健康风险行为，例如： 发烧（指填表的7日内体温曾发现超过37.5度） 哮喘或其他呼吸系统疾病 癫痫或其他神经系统疾病 心脏病(含先天性)或15日内有胸痛、心悸等不适 高血压（高压≥140mmHg，低压≥90mmHg） 糖尿病 肝炎 感染幽门螺旋杆菌 感染新冠病毒（未愈状态） 其他先天性/慢性疾病或重大疾病 皆无或未发现以上状况
15. 是否有家族遗传病史？ 无，或不清楚 有（请说明）：
【运动损伤史】
（History of sports injuries）
16. 过去1年内是否有较严重的运动损伤？（如骨折、韧带损伤、肌肉拉伤等） 无 有（请说明具体损伤部位、恢复情况等）：
17. 有无曾因伤病接受手术或住院治疗？ 无 有（请简述）：
18. 目前是否有需要特别注意的旧伤或身体部位？（如膝盖、踝关节等） 无 有（请说明）：
【近期健康状况】
（Recent health status）
19. 近期健康状况： 最近半年内，曾晕倒或失去意识 最近半年内，曾呕吐/胸痛，或有不明原因的头晕 最近半年内，有吸烟 最近半年内，曾经接种疫苗（请列明） 最近30天内，出现过肌肉抽筋（部位是） 最近30日内，曾经献血 我有偶尔饮酒的习惯 我有未愈伤口或有局部异常肿胀 皆无或未发现以上状况
20. 目前的身体状态（自评）： 非常好（无任何不适，体能充沛） 良好（偶尔有轻微不适，但不影响运动） 一般（有些小毛病，需要注意） 较差（经常感到疲劳或疼痛）
21. 目前是否对球队所在地的饮食、气候、作息等方面有不适应之处？ 无 有（可简述）：
【过敏及用药相关】
（Allergy and medication related information）
22. 是否有对药物/物体/食物/昆虫叮咬过敏？ 无，或未发现 有（请注明）：
23. 是否长期服用某些药物或营养补充剂？ 无 有（请注明）：
24. 最近1个月内，有口服或注射过哪些药物？ 无 有（请注明）：
25. 是否佩戴助听器、心脏起搏器等特殊医疗设备？ 无 有（请注明）：
26. 训练或比赛中我可能会携带自用处方药物： 无 有（请注明）：
27. 我曾接种的破伤风疫苗是否在有效期内？ 在有效期内 不在，或不清楚
28. 最近3年内，我的COVID-19新冠疫苗接种情况是： 未接种过相关疫苗 曾接种2针疫苗 曾接种3针疫苗 其他情况
【饮食习惯与营养状态】
（Dietary habits and nutritional status）
29. 最近30天内，是否有如下身体不适？ 严重便秘 轻度便秘 严重腹泻 轻度腹泻 呕吐 反胃酸 食欲不佳 没有胃肠道不适
30. 是否有以下情况？（可多选） 偏食（如极少摄入蔬菜、水果、蛋白质等） 正在节食/增重/减脂等特别饮食 长期摄入高油高盐食物 食欲不佳或有消化问题 无特殊问题，自觉饮食均衡，饮食规律
31. 是否对某类食物忌口或过敏？（如奶类、坚果、海鲜等） 无 有（请注明）：
【心理健康状况 Mental Health】
32. 最近一个月是否出现以下情况？（可多选） 经常失眠、情绪低落或焦虑 容易烦躁或情绪波动大 压力过大，影响训练或比赛状态 无明显问题，自我感觉良好
33. 正式比赛前，是否感到紧张，请从0分到10分描述：
34. 是否正在接受心理咨询或相关治疗？ 是 否 否，但我希望获得心理咨询支持
35. 对目前足球队的氛围、人际关系是否感到适应？ 很适应 基本适应 有点不适应 不适应，想进一步得到协助和交流
【其他补充 Other 】
36. 以下重要状况，可根据您的实际情况勾选和填写： 我可能晕车 我可能晕血 我可能有幽闭恐惧症 我对温度变化敏感（如怕热、怕冷） 我的视力目前欠佳 皆无或未发现以上状况
37. 是否愿意参加队医组织的健康指导、拉伸训练、急救课堂、预防性护具佩戴等活动？ 愿意 看时间情况 暂不考虑
38. 是否希望队医/队务在医疗、饮食、生活中给予特别关注或协助？ 暂无特别需要，谢谢 有，可简述：
答题完毕，感谢你的反馈！
Finished answering, thank you for your feedback