D县农村留守儿童关爱服务现状调查问卷
为进一步了解D县农村留守儿童现状，准确掌握当前留守儿童的基本情况，特设置此调查问卷，旨在探索D县政府提供关爱农村留守儿童服务中出现问题，为切实保护农村留守儿童权益提供数据参考。请按照您的实际情况和真实想法进行作答，感谢您的配合。（年龄太小无法完成问卷可由其监护人代理完成问卷）
一、基本信息
1.您的性别（）
A.男
B.女
2.您的年龄（）
A.1-6(含)周岁
B.6-14(含) 周岁
C.14-16(含)周岁
3.父母是否外出务工或经商?（）
A.父母均外出
B.父母一方外出
C.父母均未外出
4.父亲/母亲在哪里工作?（）
A省内
B.省外
C.不清楚
5.平时和谁生活在一起?（）
A.与父亲/母亲一方生活
B.爷爷/奶奶/外公/外婆
C.兄弟姐妹
D.其他亲戚
E.无
二、D县农村留守儿童关爱保护相关调查
1.你的父母多久回一次家？（）
A.1~3个月
B.3~6个月
C.6~一年
D.一年以上
2.父母外出务工多久和你联系一次？（）
A.每天
B.每周
C.1个月内
D.1个月以上
3.你是否觉得父母对你有足够的关心？（）
A.总是感到被关心
B.偶尔感到被关心
C.很少感到被关心
D.几乎感觉不到关心
4.你觉得家庭对你学习的支持如何？（）
A.非常支持
B.一般支持
C.支持很少
D.几乎没有支持
5.你觉得父母不在身边对你有哪些影响？（）（多选题）
A.情感无人倾诉
B.生活没人照顾
C.学习缺乏指导监督
D.生活自理能力增强
6.你在学校遇到困难时，会向老师寻求帮助吗？（）
A.经常会
B.偶尔会
C.很少会
D.几乎不会
7.你觉得学校对你的心理健康关注足够吗？（）
A.非常关注
B.比较关注
C.关注较少
D.几乎不关注
8.学校是否有针对留守儿童设立的心理咨询或辅导服务？（）
A.是的，且经常使用
B.是的，但很少使用
C.存在，但从没用过
D.没有这种服务
9.学校有没有为留守儿童提供特别的帮助或活动？（）
A.有很多专门的项目
B.有一些偶尔的活动
C.很少有这样的活动
D.完全没有
10.你是否了解政府会对农村留守儿童提供关爱服务？
A.了解
B.不清楚
11.你认为当地政府对留守儿童的生活照顾做得怎么样？（）
A.非常好
B.较好
C.一般
D.不好
12.你是否参加过由政府组织的针对留守儿童的活动？（）
A.经常参加
B.偶尔参加
C.参加过一两次
D.从未参加过
13.你有没有享受到来自政府部门的资助或帮扶？（）
A.有
B.没有
14.你认为政府联合社会组织所提供的关爱服务是否单一。
A.是
B.否
15.你有没有去过儿童之家？
A.去过
B.没有去过
16.你没有去儿童之家的原因？
A.知道有儿童之家，但是不清楚在哪里
B.不知道有这个地方
17.你认为社会对留守儿童的关注程度如何？（）
A.高度关注
B.中等关注
C.关注较少
D.几乎没有关注
18.你知道有哪些社会组织或机构专门为留守儿童提供帮助？（）
A.知道很多
B.知道一些
C.知道但不多
D.完全不知道
19.你所在村社区是否举办过留守儿童的关爱活动？（）
A.有
B.没有
20.你觉得自己需要哪方面的帮助？
A.学习
B.生活
C.心理
D.其他
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