贵州省六盘水市水城县 \n留守儿童行\n为偏差问题调查问卷

一、基本信息（5题）
你的性别：
你的年龄：
你目前就读：
父母外出务工时间：
家庭经济状况：
二、情绪问题（YSR量表，8题）
我感到孤独
我对未来感到绝望
我因为小事突然发脾气
我觉得自己毫无价值
我出现不明原因的身体不适
我故意伤害自己
我希望自己消失
我觉得没有人真正关心我
三、行为问题（CBCL量表，10题）
我故意破坏公物
我与同学打架
我说谎骗人
我未经允许拿别人东西
我逃学或旷课
我吸烟或喝酒
我沉迷网络游戏
我顶撞老师
我故意违反校规
我参与赌博活动
四、学习适应（Conners量表，5题）
上课时我很难集中注意力
我经常不完成作业
我的成绩比父母在家时差
老师认为我学习态度差
我对学习没有兴趣
五、人际关系（SASC量表，6题）
我害怕在课堂上回答问题
我觉得同学在背后议论我
我不和监护人交流心事
我没有知心朋友
我避免参加集体活动
我觉得别人都不理解我
六、家庭支持（4题）
父母每月联系我：
监护人能辅导我学习：
我的基本生活需求：
监护人会主动关心我的情绪：
七、保护性因素（2题）
遇到困难时我相信自己能解决
我有明确的生活目标
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