西安市某社区老年人\n口腔卫生健康状况\n现状调查问卷

一般情况调查表
1、现住址:
2、年龄:_____ 岁
3、性别:
4、文化程度:
5、家庭经济:
6、原住址:
7、职业:
8、个人月收入:
9、有无伴侣:
10、您吸烟吗?
11、您认为吸烟对牙齿有害吗?
12、您吃槟榔吗?
13、您认为吃槟榔对口腔有害吗?
14、您喝酒吗?
15、您认为喝酒有害口腔健康吗?
16、您有假牙吗?
17、您觉得您现在的总体口腔健康状况:
18、您对您的牙齿满意吗?
口腔健康影响程度量表
  • ①很经常
  • ②经常
  • ③有时
  • ④很少
  • ⑤无
OH1、您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音？
OH2、您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差？
OH3、你的口腔内是否曾出现明显疼痛？
OH4、您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃东西都不舒服？
OH5、您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在他人面前觉得不自在?
OH6、您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到紧张?
OH7、您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意？
OH8、您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在进餐中途停下来？
OH9、您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好休息？
OH10、您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候？
OH11、您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气？
OH12、您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作？
OH13、您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不那么令人满意？
OH14、您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了?
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