农村留守儿童家庭现状调查问卷
一、基本信息
1.您的身份是？
A本人
B父母
C祖父母
D其他亲戚
2. 您的性别是？
A 男
B 女
3. 您孩子属于以下哪个范围？
A 6岁以下
B 6-12岁
C 13-15岁
D 16岁及以上
4. 父母双方外出务工的情况是？
A 父亲外出，母亲在家
B 母亲外出，父亲在家
C 父母均外出
D 父母均在家
二、家庭监护情况
5. 您孩子的主要监护人是？
A 祖父母/外祖父母
B 其他亲戚
C 兄弟姐妹
D 独自生活
6. 监护人的年龄？
A 18岁以上
B 40岁以上
C 60岁以上
7. 监护人的文化程度
A 文盲
B 小学
C 初中
D 高中及以上
三、家庭教育现状
8. 监护人对您的学习辅导能力如何？
A 能辅导所有科目
B 只能辅导部分科目
C 完全无法辅导
D 不需要辅导
9. 监护人每天陪伴孩子的时间？
A 1小时以下
B 1-3小时
C3-5小时
D 5小时以上
10.家庭是否有专门的学习空间？
A有
B没有
11.孩子每天完成作业需要的时间？
A 1小时以内
B1-2小时
C2-3小时
D3小时以内
12.孩子遇到学习困难时，通常如何解决？
A问监护人
B问家长
C问同学
D不解决
四、亲子沟通情况
13. 父母与孩子联系的频率大约是？
A 每天
B 每周2-3次
C 每周1次
D 半个月1次
E很少联系
F完全没有
14.每次联系的平均时长
A 5分钟以内
B 5-10分钟
C 10-20分钟
D 30分钟以上
15.交流的内容通常包括哪些方面？
A 学习成绩
B 生活起居
C 身体健康
D 心理状态
E 其它
五、心理健康及行为表现
16.孩子是否经常表现出以下情况？
A快乐
B孤独
C焦虑
D易怒
E其它
17.孩子是否有以下行为表现？
A沉迷手机游戏
B不愿与人交流
C注意力不集中
D经常与他人发生矛盾
E其它
六、需求与建议
18.您认为孩子当前最需要哪些支持或帮助？
A学业辅导
B心理辅导
C生活照料
D其他
19. 您是否愿意参加家庭教育培训？
A 愿意
B 不愿意
20. 您认为改善留守儿童教育最有效的措施？
A 父母返乡就业
B 加强学校教育
C 提高监护人能力
D 其它
七.开放性问题
21. 您对改善留守儿童家庭教育有什么建议？
感谢您的参与！您的意见对我们非常重要！
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