子孙关系与老年人自我健康评价调查问卷

一、人口统计学信息
1. 性别:
2. 年龄:
3. 婚姻状况:
4. 教育程度:
5. 主要生活经济来源（可多选）:
6. 居住方式:
7. 你认为您目前健康吗?

 二、子孙关系评估  


（一）经济支持  

8. 您目前主要的收入来源
9. 若子女提供经济支持，平均每年金额约为:
（二）情感交流
10. 您与孙辈的电话联系频率:
11. 您与孙辈的见面频率:
12. 您认为孙辈对您的关心程度:
（三）生活照料
13. 当您需要帮助时，孙辈是否提供照料?
14. 孙辈主要帮助的内容（可多选）:
（二）心理健康
15. 过去一周，您是否感到情绪低落或抑郁?
16. 您是否感到孤独?
17.

过去一周您觉得自己

  • 总是
  • 经常
  • 一般
  • 很少
  • 从不
(1)心情好；
(2)孤单情绪；
(3)难过情绪；
(4)日子过的不错；
(5)不想吃东西；
(6)睡眠不好；
(7)感觉自己不中用；
(8)无事可做；
(9)生活有趣；
(10)没人陪伴；
(11)被人忽略；
(12)被人孤立;
（三）社会适应
18. 您是否愿意接受新事物（如智能手机、网络）?
19.  您是否参与社区活动（如广场舞、志愿服务）?
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