老年人领悟社会支持和身体健康状况调查问卷

尊敬的长辈：

       您好！感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与我们的问卷调查，本次调查旨在了解老年人领悟社会支持和身体健康状况的相关信息。您的每一个回答都对我们的研究至关重要，请您根据自己的实际情况，认真填写以下调查量表。本次调查采取匿名方式，调查结果仅供整体研究使用，其中涉及到的个人信息我们将严格保密，请您放心作答！衷心感谢您的支持与配合！

一、个人基本信息（请您根据自身的实际情况在相应的选项下面打“√”）
1.您的性别
2.您的民族
3.您的年龄
4.您的文化程度
5.您的婚姻状况
6.您的居住情况
7.您的家庭所在地
8.您的经济来源

二、领悟社会支持量表（请您根据自己的实际情况在相应的框内打“√”）

  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
在我遇到问题时，有些人(亲戚、朋友、邻居)会出现在我身旁
我能够与有些人(亲戚、朋友、邻居)共享快乐与忧伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
当我有困难时有些人(亲戚、朋友、邻居)是安慰我的真正源泉
我的朋友能真正的帮助我
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
我能与我的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享我的快乐与忧伤
在我的生活中有些人(亲戚、朋友、邻居）关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题

三、身体健康感知量表（请您根据自己的实际情况在相应的框内打“√”）

  • 非常不符合
  • 比较不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 非常符合
依据医生的说法,我现在很健康
我尽量避免疾病影响我的生活
我似乎比其他人更容易生病
我感觉自己的健康状况前所未有的好
将来我很可能会经常生病
我从不担心我的健康状况
大多数人比我更容易生病
我不喜欢去看医生
我感到有点不适
与现在相比,我希望比我周围的人更健康
我曾病的很严重,以为自己快要死了
我现在的健康状况不如从前了
我比其他人更关心我的健康状况
当我生病时,我会尽力像平常一样生活
我的身体似乎能很好的抵御疾病
偶尔生病是我生活中的一部分
我和其他我认识的人一样健康
我认为将来自己的健康状况会比现在差
我从没得过持续很长一段时间的疾病
其他人似乎比我更担心自己的健康
当我生病时,我不想让别人知道
我的健康状况非常的好
与现在相比,我期待能过上非常健康的生活
在我的生活中,我很担心我的健康
我能接受自己有时会生病
最近我一直感觉不舒服
去看医生并不会令我感到烦恼
我从没得过很严重的疾病
周围有人生病时,我很容易被传染
医生说我现在的健康状况不太好
当我认为自己生病时,我会与这种疾病作斗争
我感觉现在自己的健康状况和以前一样好
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