青少年身心健康调查问卷

1. 姓名年级

2. 性别

男女

3. 住校还是走读

住校走读

4. 父亲受教育程度

小学初中高中或中专本科或大学不清楚

5. 母亲受教育程度

小学初中高中本科不清楚

6. 父母的婚姻

未婚已婚离异再婚丧偶

7. 父母感情

很好较好一般较差很差

8. 家庭氛围

很好较好一般较差很差

9. 生活满意度

很不满意不满意一般满意很满意

10. 父母健在吗

都在母在父在双亲都不在没合适选项

11. 一起生活的人

父亲母亲爷爷奶奶外公外婆其他亲友

12. 兄弟姐妹

独生多生

13. 平时主要照顾人

爸爸妈妈爷爷奶奶外公外婆亲戚邻居兄弟姐妹自己生活

14. 照顾人的身体状况

非常健康有轻微疾病重大疾病已经去世没有合适选项

15. 父母谁外出打工

父亲母亲父母都没去没有合适选项

16. 父亲与你谈心的频率

偶尔时常每天其他从不联系

17. 母亲谈心频率

偶尔时常每天其他从不联系

18. 父子关系

非常亲密还算亲密有点生疏非常生疏没有合适选项

19. 母子关系

非常亲密还算亲密有点生疏非常生疏无合适选项

20. 家人中，你有没有关系比较亲密的人?

一个都没有1-2个3-5个6个或以上

21. 你有关系密切、可以得到其帮助的朋友吗?

一个都没有1-2个3-5个6个以上

22. 你和同学

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微过间一下有些同学很关心你大多数同学都很关心你

23. 过去一年，在你遇到困难时，曾经得到的实际支持和帮助(解决实际问题)的来源有:

无任何来源父母其他家人老师朋友亲戚同学团组织或学生会社会团体其他

24. 过去一年，在你遇到困难时，曾经得到的安慰和关心(情感上的支持)的来源有

无任何来源父母其他家人老师朋友亲戚同学团组织或学生会社会团体其他

25. 你遇到烦恼时的倾诉方式

从不向任何人说只向关系密切的 1、2个人说如果朋友主动询问，你会说出来主动说出自己的烦恼，以获得理解和支持

26. 你遇到烦恼时的求助方式:

只靠自己，不接受别人的帮助极少请求别人帮助有困难时经常向家人、朋友、团队请求帮助有时请求别人帮助有困难时总是向家人、朋友、团队请求帮助

27. 你觉得自己的学习负担有多大?

很小较小一般较大很大

28. 是否有自己的手机?

有没有

29. 一般来说，每天有多少时间能使用手机?

30. 你有几个小时的睡眠时间

31. 你是否有午休?

有没有

32. 周一至周五，课外时间主要在做什么?(选出主要的三项划“ √”并填写时间)

做作业，看电视用手机打游戏用手机聊天用手机看视频用电脑打游戏用电脑聊天用电脑看视频运动和同学朋友一起玩其他

33. 周末主要在做什么?(选出主要的三项划“ √”并填写时间)

做作业，看电视用手机打游戏用手机聊天用手机看视频用电脑打游戏用电脑聊天用电脑看视频运动和同学朋友一起玩其他

34. 请根据你现在或以往六个月内的表现，评定下列每项描述对你的准确程度:

不准确
有时或有点
准确

我经常争辩

我对别人比较小气

我努力吸引别人的注意

我损坏自己的东西

我损坏别人的东西

我不听父母的话

我在学校不听话

我攻击别人的身体

我经常尖叫

我很固执

我的情绪或感受会突然发生变化

我喜欢与别人在一起

我多疑

我常戏弄别人

我的脾气暴躁

我威胁要伤害别人

我比其他年轻人更吵闹

我做恶梦

我做某些事比大多数年轻人做得好

我感到过分疲劳

我感到头晕

我有病因不明的身体疼痛（除头疼外）

我有病因不明的头痛

我有病因不明的作呕、恶心

我有病因不明的眼睛有毛病

我有病因不明的出疹或其他皮肤病

我有病因不明的胃痛或胃部绞痛

我有病因不明的呕吐

35. 有无创伤性事件

有无

36. 下面是一些有关感觉或行为方面的问题。请根据你上一周的实际情况，在每道题的选项中选择一个最适合你的答案,并在相应的数字上划“√”

我偶尔觉得悲伤我好多次觉得悲伤我一直觉得悲伤

37. 请根据你上一周的实际情况，在每道题的选项中选择一个最适合你的答案,并在相应的数字上划“√”

我什么事都不会顺利我不能确定事情会顺利我的事情差不多会顺利

38. 请根据你上一周的实际情况，在每道题的选项中选择一个最适合你的答案,并在相应的数字上划“√”

我大多数事情干得不错我做错了很多事我每件事都做错了

39. 请根据你上一周的实际情况，在每道题的选项中选择一个最适合你的答案,并在相应的数字上划“√

有许多事情能让我开心有些事情能让我开心没有任何事情能让我开心

40. 请根据你上一周的实际情况，在每道题的选项中选择一个最适合你的答案,并在相应的数字上划“√”

我一直都不乖我有好多回不乖我偶尔不乖

41.