孕妇叶酸摄入与胎儿健康调查问卷
尊敬的准妈妈，感谢您参与本次调查！
本问卷旨在了解孕期叶酸补充情况及其潜在影响，所有数据仅用于科学研究。答案无对错之分，请根据实际情况填写，耗时约8分钟。
1.您的年龄:______周岁
≤24岁
25-30岁
31-35岁
≥36岁
2.您目前的就业情况是
在职
自由职业
无业
其他
3.您的文化程度:
高中及以下
大专/本科
研究生及以上
4.您家庭的月收入:
<3000元
3000-6000元
6000-10000元
>10000元
5.您是否怀孕?
是
否
6a.您当前怀孕周数?
14周及以下
14~27周
28周~40周
6b.您的生育情况?
已有子女
未有子女
7.您是否了解叶酸对胎儿健康的重要性?
是
否
8.您获取“了解叶酸对胎儿健康的重要性”的信息来源是
医生推荐
网络资讯
亲朋好友介绍
其他
9.您开始服用叶酸补充剂的时间?
未补充
怀孕后开始
孕前1-3个月
孕前3个月以上
10.您补充叶酸的剂量（以复合维生素或单一叶酸片标注为准）:
未补充
0.4mg/天
0.8mg/天
>1mg/天
不确定
11.您补充叶酸的频率:
每日规律服用
偶尔服用（每周<3次）
已中断（原因:）
12.您补充叶酸来源（可多选）:
合成叶酸片
含叶酸的复合维生素
天然食物（如绿叶菜、动物肝脏、坚果等）
无
13.您平均每日摄入富含叶酸的食物（如菠菜、西兰花、豆类）:
≥3次/天
1-2次/天
每周几次
几乎不吃
14.您是否吸烟/饮酒（孕期）：
是
否
偶尔（请标明频率）
15.您是否有以下疾病或症状?（可多选）
巨幼细胞性贫血
孕期高血压
妊娠期糖尿病
其他疾病（请注明）
无
16.您的儿女是否出现过以下情况?（可多选）
胎儿神经管缺陷（如脊柱裂）
早产
低出生体重
其他畸形
无
17.您当时是否有服用叶酸?
是
否
18.您当时补充叶酸的剂量
未补充
0.4mg/天
0.8mg/天
>1mg/天
不确定
19.您在孕期是否检测过血清叶酸水平?
是（请标明结果：______nmol/L）
否
20.您是否了解如何通过基因检测优化叶酸补充方案?
是
否
21.您是否了解叶酸缺乏可能导致的风险?（可多选）
胎儿神经管畸形（如脊柱裂、无脑儿）
胎儿唇腭裂或其他先天性缺陷
流产或胎停育
孕妇贫血或妊娠期高血压
其他风险（请注明）
22.您希望通过哪些渠道获取叶酸补充指导?
医院讲座
线上科普
宣传手册
其他
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