新龙幼儿园校园膳食监督家长委员会报名
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 健康状况
4. 籍贯
5. 学历
6. 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
7. 孩子姓名
8. 所在班级
小一班
小二班
中一班
中二班
大一班
大二班
大三班
9. 家庭住址
10. 工作单位
11. 所属行业
财务会计
法律
食品安全
审计
其他
12. 职务
13. 联系电话
14. 学习、工作简历
15. 是否已经为学校家委会成员
是
否
16. 是否患有痢疾、伤害、病毒性肝炎、活动性肺结核、化脓性皮肤病、渗出性皮肤病及接触性传染的皮肤病、重症傻眼、急性出血性结膜炎机器他有碍公共卫生的疾病
是
否
17. 是否有无犯罪记录证明并且在有效期内
是
否
18. 是否有财务会计、法律、食品安全、审计等相关领域从业资格证
是
否
19. 本人承诺能够定期参与相关会议及日常监督工作
是
否
20. 本人承诺与学校、食堂运营人员（或食堂承包企业）、食材供应企业、校外配餐企业等不存在利益关联
是
否
21. 本人承诺遵纪守法，过往无违法违纪记录
是
否
22. 本人承诺做到依法依规、实事求是、客观公正、规范高效履职
是
否
23. 本人是否持有健康证明
是
否
24. 承诺人签字（写上自己的名字）
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