锦江区狮子山街道佳宏路社区中老年人健康养老项目需求调查问卷

尊敬的社区居民：

您好！为了更好地了解社区中老年朋友的健康养老需求，提供更贴心的社区服务，我们特开展此次问卷调查。您的意见对我们非常重要，问卷采用匿名方式，所有数据仅用于服务改进。感谢您的支持与配合！

1. 您的性别：

男女

2. 您的年龄：

50-55岁56-60岁61-65岁66-70岁71岁及以上

3. 您的居住状况：

独居与配偶同住与子女同住其他

4. 您目前患有哪些慢性病？（可多选）

高血压糖尿病心脑血管疾病骨关节病其他无

5. 您最需要的健康监测服务是：

血压测量血糖检测骨密度检查视力听力检查其他

6. 您希望健康讲座的频率是：

每周一次每月两次每月一次每季度一次不需要

7. 您对以下服务的需求程度（1-5分）：

a) 上门医疗服务 1 □2 □3 □4 □5b) 助浴服务 1 □2 □3 □4 □5c) 家政服务 1 □2 □3 □4 □5

8. 您能接受的助餐服务价格：

10元以下10-15元15-20元20元以上不需要

9. 您希望社区活动室开放时间：

上午下午晚上周末不关心

10. 您感兴趣的文娱活动：（可多选）

书法绘画唱歌跳舞棋牌活动手工制作其他

11. 您是否需要智能手机使用培训？

非常需要有些需要不需要

12. 您希望获得哪些法律咨询服务？

遗产继承赡养问题防诈骗其他不需要

13. 您能接受的单次活动时长：

1小时内1-2小时2-3小时半天全天

14. 您是否愿意担任社区志愿者？

愿意看情况不愿意

15. 您对社区养老服务的其他建议：

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