老年人社区居家养老服务问题研究调查
您的性别
男
女
您的年龄
60—65
66—70
71—75
76—80
80以上
您的主要收入来源
退休金、养老保险
子女提供
个体经营或工资收入
政府补助（如低保）
您每月养老金额是多少
2500以下
2500—3000
3501—4500
4501—5500
5501以上
你的健康状况
健康
半失能
失能
您目前的居住情况
独居
老年夫妇同住
与子女们同住
其他
1.您的性别
A.男
B.女
2.您的年龄
A.60-65
B.66-70
C.71-75
D.76-80
E.80 以上
3.您的主要收入来源是
A.退休金、养老保险
B.子女提供
C.个体经营或工资收入
D.政府补助（如低保）
4.您每月养老金额是多少
A.2500 以下
B.2500-3500
C.3501-4500
D.4501-5500
E.5501 及以上
5.您的健康状况
A.健康
B.半失能
C.失能
6.您目前的居住情况
A.独居
B.老年夫妇同住
C.与子女们同住
D.其他
7.您最担心的生活困难有哪些（可多选）
A.不会做饭或因身体情况不方便做饭
B.没有能力打扫卫生
C.无法独立洗浴
D.无法应对突发疾病或状况
E.行动不方便，缴费不便
F.去医院就医不方便
8.您是否愿意为社区居家养老服务承担费用
A.愿意
B.不愿意
C.看费用多少
9.您每个月能够承受的养老服务费用是多少
A.300-500
B.501-700
C.701-1000
D.1000 以上
10.您每月能承受的养老服务费用在您每月养老金中占多大比例
A.10%以下
B.10%-20%
C.21%-30%
D.31%-40%
E.41%-50%
F.50%以上
11.您希望社区为您提供哪些老年日常生活帮助服务（可多选）
A.助餐：集中就餐、送餐上门、配餐
B.助洁：打扫、洗衣、理发、剪甲
C.助急：应对突发状况
D.助行：代购商品、代替缴费、陪同散步、陪同购物
E.助浴：上门助浴、帮助外出洗浴
F.助医：陪医就诊、康复指导、日常护理、心理慰藉
12.您是否满意社区提供的社区居家养老服务
A.满意
B.一般
C.不满意
13.您对哪些方面的社区居家养老服务不满意（可多选）
A.设施不足（如活动室少、适老化改造不好、环境差）
B.服务项目种类少
C.服务人员不专业
D.养老服务定价不合理
E.不能满足精神文化需求
14.您是否愿意护工为您提供上门服务
A.愿意
B.不愿意
C.看费用多少
15.您不愿意护工提供上门服务的原因是什么（可多选）
A.专业度不够
B.服务人员态度差
C.担心财产安全
D.费用高
16. 您希望以何种方式得到健康教育服务（可多选）
A.讲座
B.宣传栏
C.微信公众号
D.宣传手册
E.其他
17.您是否愿意担任志愿者为社区老人提供力所能及的养老服务
A.愿意
B.不愿意
C.一般
18.您的学历是
A.初中级以下
B.高中/职高/中专/技校
C.大学专科
D.大学本科
E.硕士及以上
25. 19.您对社区居家养老服务还有哪些建议______________
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