农村留守儿童社会性发展状况调查问卷
一、个人基本信息
1. 你的性别:
A. 男
B. 女
2. 2. 你的年龄:______
3. 你的父母外出务工情况:
A. 父亲外出,母亲在家
B. 母亲外出,父亲在家
C. 父母都外出
D. 父母都在家
4. 你与父母平均多久联系一次:
A. 每周1 - 2次
B. 每月1 - 2次
C. 每2 - 3个月1次
D. 很少联系
二、人际交往方面
1. 在学校,你大概有多少朋友:
A. 很多(5个及以上)
B. 比较多(3 - 4个)
C. 较少(1 - 2个)
D. 几乎没有
2. 集体活动时,你的通常做法是:
A. 积极主动参与,喜欢成为焦点
B. 参与活动,但不会主动表现
C. 在一旁观看,偶尔参与
D. 尽量不参与
3. 当你想和新同学交朋友时,你会:
A. 主动打招呼,介绍自己
B. 等对方主动,再进行交流
C. 很想交流,但不敢主动
D. 不想主动交流
4. 在与同伴交流时,你是否会感到紧张不安:
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
5. 你是否觉得在同伴中难以获得认可和归属感:
A. 完全没有
B. 有点这种感觉
C. 比较明显
D. 非常强烈
三、自我认知方面
1. 你对自己的整体评价是:
A. 非常好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
2. 你对自己的学习成绩是否满意:
A. 很满意
B. 比较满意
C. 不满意
D. 非常不满意
3. 你对自己的外貌是否自信:
A. 非常自信
B. 比较自信
C. 不太自信
D. 很不自信
4. 你是否觉得自己做什么都做不好:
A. 从不这样认为
B. 偶尔这样认为
C. 经常这样认为
D. 总是这样认为
5. 当你完成一件事情时,你觉得父母对你的关注度如何:
A. 很关注,会给予鼓励和肯定
B. 有时关注,会进行评价
C. 很少关注,很少评价
D. 几乎不关注,从不评价
四、社会适应方面
1. 你对学校生活的满意程度如何:
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不满意
2. 在学习过程中,你是否缺少家长的辅导和监督:
A. 从不缺少
B. 偶尔缺少
C. 经常缺少
D. 总是缺少
3. 你参与社区活动的积极性如何:
A. 非常积极,主动参加
B. 比较积极,会响应号召参加
C. 不太积极,需他人督促
D. 很不积极,尽量不参加
4. 当进入一个新的学习环境或社交场合时,你的适应情况如何:
A. 很快就能适应,没有压力
B. 适应较快,有一点压力
C. 适应较慢,压力较大
D. 很难适应,压力非常大
5. 在遵守社会规则方面,你认为自己的表现如何:
A. 一直能很好地遵守
B. 大部分时候能遵守
C. 有时会违反规则
D. 经常违反规则
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