老年人精神健康调查问卷

尊敬的爷爷奶奶、叔叔阿姨：

        
您好！我是中南大学湘雅护理学院的在读博士研究生，我的博士研究课题是“社区老年阈下抑郁择时运动方案构建及神经可塑性机制研究”。这项研究通过对老年人（年龄≥60周岁）精神健康进行问卷调查，并对心理问题高风险人群进行干预，帮助他们有效地舒缓情绪。
目前您即将作答的问卷是本研究第一部分：老年人精神健康水平调查问卷。调查内容涉及精神健康状况、躯体活动及一般情况，完成本次调查约5~10分钟。
研究承诺，所有研究资料将严格保密，仅用于课题研究，绝不外泄，您的身份信息将被隐去。本研究已通过中南大学湘雅护理学院伦理审查委员会审批通过（项目编号：E202572）。
        
如您对本研究感兴趣，希望进一步了解欢迎与我联系。
联系方式：张博士 18167896229

1. 您的性别：
2. 出生年月：_______ 年 ___月 ___日
3. 联系方式：
4. 常住地址：_________ 省（自治区） _________市/自治州 _________区/县 _________街道/乡镇
5. 民族：
请选择
6. 受教育水平：
请选择
7. 婚姻状况：
请选择
8. 家庭人均月收入：
请选择
9. 居住状况：
请选择
10. 医保类型：
请选择
11. 过去一年，您的家庭（本人及配偶）医疗支出情况：
您的门诊医疗花费：
其中，您的自费门诊医疗花费：
您的住院医疗花费（不包括相关交通费、食宿费用）：
其中，您的自费住院医疗花费：
您配偶的门诊医疗花费：
其中，您配偶的自费门诊医疗花费：
您配偶的住院医疗花费（不包括相关交通费、食宿费用）：
其中，您配偶的自费住院医疗花费：
12. 过去一个月，您的家庭支出情况：
平均每个月的日常家庭支出（不包括医疗支出，包括食物、衣物、通讯费、水电费、采暖费、燃料费、服务支出、娱乐支出、日用品等）：
其中用于购买食物的支出（不包括在外就餐）：
13. 身高：______cm厘米    体重：______kg千克
14. 吸烟情况：
请选择
15. 饮酒情况：
请选择
16. 夜间睡眠时间（实际睡着时间，可能短于卧床时间）：_____小时    午睡习惯（如无请填0）：_____分钟
17. 您的一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否曾被医生明确诊断患有精神障碍类疾病？
18. 您是否有医生诊断过的以下慢性病（可多选）：
19. 是否有影响运动或躯体活动的其他疾病？如严重心衰、肢体残疾、老年痴呆等
20. 请回想在过去一个月中，请选择最符合您实际情况的一项。运动是指每周进行150分钟中等强度运动，或75分钟的剧烈运动。
请选择
21. 您通常每周有没有至少持续做10分钟剧烈的运动？剧烈运动会让你呼吸急促，比如提重物、挖地、耕作、有氧运动或快速骑车等
22. 您通常每周有多少天做剧烈运动至少10分钟？
请选择
23. 在做剧烈运动的这些天里，您每天花多少时间？
24. 您通常每周有没有至少持续做10分钟中等强度的运动？中等体力的活动让您的呼吸比平时快一些，比如提轻的物品、常规速度骑车、拖地、打太极拳、疾走/快走。请不要包括走路。
25. 您通常每周有多少天做中等强度运动至少10分钟？
26. 在做中等强度运动的这些天里，您每天花多少时间？
27. 您通常每周有没有至少持续走路10分钟？走路包括工作或者在家的时候从一个地方走到另一个地方，以及其他您为了休闲、运动、锻炼或娱乐而散步。
28. 您通常每周有多少天走路至少10分钟？
29. 在走路运动的这些天里，您每天花多少时间？
30. 感到心情低落、沮丧或失望
31. 入睡困难、睡不安稳或睡得过多
32. 感到疲倦或没有活力
33. 食欲不振或吃太多
34. 感觉自己很糟或很失败，或让自己、家人失望
35. 对事物专注有困难、例如看报纸或看电视时
36. 行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或刚好相反—变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
37. 有不如死掉或者用某种方式伤害自己的念头
38. 您的情绪在一天中的波动变化：
39. 是否愿意继续参与后续访谈研究？
40. 做事时提不起劲或没有兴趣
更多问卷 复制此问卷