农村公共服务设施使用与评价调查问卷

您好！我们是华南师范大学的学生，正在调查农村公共服务设施的使用情况与评价。恳请您认真填写此份问卷，非常感谢您的支持与配合！

1.本村已存在的文体娱乐设施有哪些？
2.您多久使用一次图书馆/阅览室？
3.您每次使用图书馆/阅览室的时间分别是多久?
4.您对到图书馆/阅览室距离的满意度如何?

5.请问您对图书馆/阅览室设施情况的满意度如何？

  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
图书种类
图书数量
阅读氛围
室内卫生
日常维护
图书借还
6.您多久使用一次活动室/文化中心?
7.您每次使用活动室/文化中心的时间分别是多久?

8.您对到活动室/文化中心距离的满意度如何？

9.您对到活动室/文化中心设施情况的满意度如何?
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
场地面积
设施数量
日常维护
整洁度
10.您多久使用一次公园/广场?
11.您每次使用公园/广场的时间分别是多久?
12.您对到公园/广场距离的满意度如何?

13.请问您对公园/广场设施情况的满意度如何？

  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
场地面积
设施数量
日常维护
整洁度
14.您多久使用一次健身器材?
15.您每次使用健身器材的时间分别是多久?
16.您对到健身器材距离的满意度如何?

17.请问您对健身器材设施情况的满意度如何？

  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
设施种类
设施数量
设施质量
使用体验
日常维护
18.您多久使用一次体育馆/球类场所?
19.您每次使用体育馆/球类场所的时间分别是多久?
20.您对到体育馆/球类场所距离的满意度如何?

21.请问您对体育馆/球类场所设施情况的满意度如何？

  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
设施种类
设施数量
设施质量
使用体验
日常维护
22.您对本村文体娱乐设施总体情况的满意度如何?
23.对于上述文体娱乐设施的改善，您有什么建议:
二.医疗卫生设施（请在下列问题适合您的选项上打勾“√”）

1.您多久使用一次以下医疗卫生设施？

  • 每月不到1次
  • 每月1次
  • 每周1次
  • 每周几次
  • 每天至少1次
县级医院
乡镇卫生院
村卫生室
2.您每次使用以下医疗卫生设施的时间分别是多久?
  • 30分钟以内
  • 30-60分钟
  • 1-2小时
  • 2-4小时
  • 4小时以上
县级医院
乡镇卫生院
村卫生室
3.您对以下医疗卫生设施距离的满意度如何?
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
县级医院
乡镇卫生院
村卫生室
4.您对以下医疗卫生设施数量的满意度如何?
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
县级医院
乡镇卫生院
村卫生室
5.您对以下机构的医疗卫生人员服务态度的满意度如何?
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
县级医院
乡镇卫生院
村卫生室
6.您对以下机构的医疗水平满意度如何?
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 非常满意
县级医院
乡镇卫生院
村卫生室
7.您对本村医疗卫生设施的总体情况的满意度如何?
8.对于上述医疗卫生设施的改善，您有什么建议:
三.您的基本情况（请在下列问题适合您的选项上打勾“√”）
1.性别
2.年龄
3.学历
4.职业
5.家庭人口数
6.常用出行方式
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