肝性脑病患者营养状况调查问卷
1.您的性别：
男
女
2.年龄
3.BMI：
4. 肝性脑病分期（医生诊断）：
隐性肝性脑病（轻微认知障碍）
Ⅰ期（性格改变、轻微意识障碍）
Ⅱ期（嗜睡、行为异常）
Ⅲ期（昏睡、可唤醒）
Ⅳ期（昏迷）
5. 肝病病因（可多选）：
病毒性肝炎（乙型/丙型）
酒精性肝病
非酒精性脂肪肝
肝硬化
其他（请注明：）
6. 每日进餐次数：
1-2次
3次
4次及以上
7. 近一周平均每日蛋白质摄入量：
＜40g
40-60g
>60g
8. 主要蛋白质来源（可多选）：
动物蛋白（肉、鱼、蛋、奶）
植物蛋白（豆类、谷物）
蛋白粉补充剂
其他（请注明：）
9. 是否因肝性脑病限制蛋白质摄入？
是
否
不清楚
10. 近期食欲如何？
正常
轻度下降
严重下降
11. 每日液体摄入量：
＜1000ml
1000-1500ml
>1500ml
12. 是否服用膳食补充剂（如维生素、矿物质）？
是
否
13. 近6个月内是否出现以下情况（可多选）：
水肿/腹水
肌肉萎缩
低血糖
低白蛋白血症
14. 近3个月体重变化：
增加（约____ kg）
无明显变化
下降（约____ kg）
15. 最近一次检查结果（如知晓）：
血红蛋白（Hb）：
白蛋白（Alb）：
血氨：
16. 您是否了解肝性脑病的饮食管理原则？
非常了解
部分了解
不了解
17. 您希望获得哪些营养支持（可多选）：
个性化食谱
营养补充剂推荐
定期营养评估
线上/线下营养课程
其他（请注明：）
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