霸州市老年人主动健康行为及影响因素调查问卷

您好！我们正在开展霸州市老年人主动健康行为及影响因素调查，目的是了解霸州市老年人主动健康行为及其影响因素。您的参与对我们十分重要，您回答的任何个人信息将不会以任何形式向任何政府部门、私人机构或他人透露。因此，希望能够得到您的大力支持。
非常感谢您的合作！
主动健康是充分发挥个人的主观能动性，通过生活方式干预等手段对人体主动施加可控刺激，促进人体多样化适应，从而实现慢病逆转、促进健康的医学模式。
一、基本信息
您的性别：
2. 1.调查地点:______区______________街道_______________居（村）委会
3. 2.出生年月:______ 年______ 月
3.教育程度:
4.目前居住情况:
5.您认为自己的健康状况如何:
6.您患有何种慢性病?（可多选）
8. 7.您共用几种药物?_____ 种
8.您认为您的生活自理能力
9.医疗保障形式:（可多选）
10. 每月自付的医疗费用?
11. 您有什么兴趣爱好?（可多选）
二、主动健康认知
12. 您是否了解主动健康的理念:
13. 您认为主动健康包括哪些方面:（可多选）
14. 您认为在主动健康管理中，以下哪些因素对您最为重要（可多选）:
15. 您认为老年人健康主要是谁的责任
三、主动健康态度
16. 您对主动健康管理个人健康的总体态度是:
17. 您认为主动健康对您的生活质量改善的重要性是:
四、主动健康素养
18. 您是否了解以下健康知识（可多选）:
19. 您认为自己的健康知识水平如何:
20. 您是否知道如何获取可靠的健康知识与信息:
五、主动健康行为
21. 您通常通过哪些渠道了解健康相关知识（可多选）:
22. 您在日常生活中是否有意识地进行以下健康行为（可多选）:
23. 您认为自己在主动健康管理方面做得如何:
24. 在您看来，哪些因素可能阻碍您进行主动健康管理（可多选）:
六、主动健康需求与体验
25. 您对自身健康行为的结果满意吗:
26. 在主动健康的过程中，您觉得自己的哪些方面得到了改善（可多选）:
27. 您认为哪些因素对您主动健康的体验产生了积极影响（可多选）:
28. 您在主动健康过程中遇到的主要困难是什么:
29. 您认为政府和社区在支持老年人主动健康方面做得如何:
30. 您希望政府和社区在哪些方面提供更多支持（可多选）:
七、其他意见与建议
31. 您对改善老年人主动健康认知、态度、素养、行为与体验有哪些建议或想法（请具体说明）:
              问卷至此结束，感谢您的填写！ 
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